di Massimo Bordignon. La manovra di bilancio ha creato uno scontro al calor bianco tra Stato e Regioni, con tutti i governatori in trincea e quelli del Lombardia e Veneto che minacciano perfino il ricorso alla Corte costituzionale. Ma è giustificato questo conflitto? Guardando i numeri, è difficile crederlo. La spesa complessiva delleRegioni, compresa la sanità, nel 2013 è stata pari acirca 160miliardi; il Governo almeno stando alle slides circolate sulla legge di stabilità (non c’è ancora un testo finale), chiede di ridurla di 4 miliardi. Ma il taglio è rispetto al tendenziale e in questo sono già inclusi i 2 miliardi in più previsti dal Patto sulla salute per il finanziamento della sanità nel 2015. Si tratterebbe dunque di una riduzione netta di soli circa 2 miliardi, cioè l’1,3% della spesa complessiva. Certo, molta di questa spesa è incomprimibile nel breveperiodo; stipendi de lpersonale, contratti in essere, co-finanziamento fondi europei e quant’altro.
Ma ridurre la spesa del 1,3% in un anno sembrerebbe comunque rientrare nell’ambito delle cose possibili; ècirca la metà della riduzionechein media lo Stato chiede ai propri ministeri. Per un esempio dei risparmi possibili sulle Regioni, in un rapporto presentato a marzo per la spending review del commissario Cottarelli, e rimasto poi nel cassetto, avevamo valutato in circa il 17% il risparmio conseguibile sul miliardo utilizzato per finanziarie giunte econsigli regionali. E qui si parla di poco più dell’1% di risparmi, non del 17%.
Ma naturalmente il vero nodo del contendere non è la spesa complessiva delle Regioni, ma la titolarità della gestione della sanità. Sulla sanità, Stato e Regioni sono da sempre impegnati in un complesso gioco strategico, con il primo che fa finta di credere che non ci sia rapporto tra i servizi che esso stesso chiede alle regioni di fornire (i livelli essenziali di assistenza) e le risorse per finanziarli; e le seconde che fanno finta di credere che le risorse messe a disposizione dallo Stato siano sempre insufficienti e comunque incomprimibili.
Nel caso in questione poi i governatori hanno ragione a denunciare la violazione di un accordo; solo pochi mesi fa, a luglio, è stato firmato un patto con il ministro Lorenzin, che prevedeva non solo che le risorse per la sanità sarebbero aumentate nei prossimi anni, ma anche che ogni risparmio sarebbe rimasto nella disponibilità delle Regioni e non sarebbe servito a finanziare una manovra di bilancio; esattamente l’opposto di quello che il Governo chiede adesso.
I governatori hanno ragione, ma il punto è che quel Patto non avrebbe mai dovuto essere firmato. In un processo di revisione complessiva della spesa pubblica, non si può enucleare a prescindere una componente da tutto il resto, soprattutto quando si tratta di una voce che conta da sola per oltre il 14% della spesa complessiva. Del resto, se è vero che la sanità italiana è complessivamente efficiente in un contesto internazionale, nel senso che costa poco rispetto ai servizi che rende, è anche vero che la sanità è stata negli anni della crisi più “protetta” di altre spese, proprio perché presidiata da figure politiche importanti come i governatori regionali. Nel 2007, ultimoanno pre-crisi, la spesa sanitaria era pari a 100 miliardi; nel 2013, a reddito nazionale nominale più o meno invariato, era salita a 110. In confronto, interventi molto più massicci sono stati fatti sull’istruzione o (in prospettiva) sulle pensioni, senza che ci sia mai stato un dibattito politico aperto sul fatto che la sanità sia, per dire, più importante della scuola.
Ma ammesso che tutti i tagli finiscano lì, ci sono 2 miliardi da risparmiare sulla sanità senza incidere sui servizi resi ai cittadini e senza aumentare tasse e tariffe? In prospettiva, sulla base delle stime disponibili sui livelli di efficienza del sistema sanitario italiano, la risposta è senz’altro affermativa. Un rapporto del Cerm di qualche anno fa stimava per esempio che se tutte le Regioni raggiungessero nella gestione dei servizi sanitari il livello di efficienza della migliore, si sarebbe potuto risparmiare fino al 20% della spesa a parità di servizi. Ma proprio qui sta il problema. I risparmi maggiori sono possibili laddove i servizi sono più inefficienti; ma è proprio qui dove è più difficile raggiungere risultati ragionevoli in tempi brevi. Risparmiare nella sanità significa ristrutturare la rete ospedaliera, rivedere i contratti di servizio, aumentare l’assistenza territoriale, tutte cose che richiedono tempo e programmazione. Quasi metà delle Regioni sono già sottoposte a piani di rientro per aver violato i vincoli finanziari; ed è difficile immaginare che ulteriori accelerazioni siano possibili in questo contesto. Il rischio è allora che i risparmi maggiori vengano richiesti alle Regioni già oggi più efficienti, con ovvi problemi in termini di equità ed efficienza.
Infine, non c’è dubbio che il conflitto in essere tra Governo e Regioni sia parte di un processo più complesso di ri-centralizzazione del sistema dei governi italiano, dopo la sbornia federalista degli anni passati. Ma attenzione a non buttar via il bambino con l’acqua sporca. Proprio la sanità mostra i vantaggi potenziali di una gestione decentralizzata, con almeno alcune Regioni che hanno saputo sfruttare gli spazi di autonomia per migliorare la qualità del servizio.
Il Sole 24 Ore – 19 ottobre 2014
