Proiezione Cerm. Nell’ipotesi più favorevole, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria aumenterà di 1 punto percentuale tra il 2011 e il 2030. Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento raggiungerebbe i 2,4 punti.
Ma in entrambi i casi, ci sarà una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione
Nell’ipotesi più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo sanitario nazionale dovrebbe, per soddisfare il fabbisogno efficiente, aumentare dai poco meno di 106 miliardi di euro attuali a oltre 156, con una variazione di oltre 50 miliardi di euro (+ 47%). Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn arriverebbe a superare i 186 miliardi di euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 miliardi di euro (+ 75%).
Le stime arrivano da uno studio sulle proiezioni della spesa sanitaria pubblica a carico del Servizio sanitario nazionale 2011-2030 elaborato da Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno della Fondazione Cerm di cui pubblichiamo le conclusioni.
Le proiezioni della spesa sanitaria del Ssn (2011-2030)
di Fabio Pammolli e Nicola C. Salerno
Nell’ipotesi più favorevole, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria aumenterà di 1 punto percentuale (p.p.) tra il 2011 e il 2030. Nell’ipotesi più impegnativa, l’incremento raggiungerebbe i 2,4 p.p.. In entrambi i casi, dopo una crescita continua e senza segnali di stabilizzazione o saturazione.
Alla luce degli andamenti storici, e del progresso nello stato di salute che da sempre accompagna la dinamica crescente della spesa, lo scenario di proiezione che appare più plausibile (con tutti i caveat sui risvolti di esercizi a trent’anni) è lo Scenario 4: elasticità unitaria, con aggiunta di spread pari a 1,5 p.p., e ipotesi healthy ageing. In questo scenario, l’incidenza sul Pil aumenta di circa 1,5 p.p..
Oltre agli incrementi di incidenza sul Pil, sono importanti per la programmazione della policy sanitaria gli incrementi della spesa in valore assoluto (Euro-2011). Nell’ipotesi più favorevole, tra il 2011 e il 2030, il Fondo Sanitario Nazionale dovrebbe, per soddisfare il fabbisogno efficiente o standard, aumentare da poco meno di 106 miliardi di Euro a oltre 156, con una variazione di oltre 50 miliardi di Euro.. Nell’ipotesi più impegnativa, il Fsn arriverebbe a superare i 186 miliardi di Euro nel 2030, dopo una variazione di oltre 80 miliardi di Euro.
Nello scenario più plausibile, nel 2030 il Fsn dovrebbe capitalizzare per oltre 168 miliardi di Euro, con una variazione di circa 63 miliardi.
Questi valori vanno soppesati alla luce di due osservazioni:
(1) Sia le variazioni di incidenza sul Pil che le variazioni di capitalizzazione del Fsn si riferiscono a valori standardizzati. Quando queste variazioni si calcolano al lordo delle inefficienze, esse si dilatano del 5%, e i loro valori sono desumibili alla riga “spesa lorda (Euro/mld)” delle Tavole 11-12-13-14. Il parametro di raccordo tra la spesa standard e quella lorda di inefficienze (il 5%) è mantenuto al livello dello scarto che emerge tra spesa effettiva (transitata sul conto di tesoreria) e spesa standard nell’anno base delle proiezioni;
(2) I valori – quelli dei profili di spesa pro-capite nell’anno base e quelli proiettati a livello aggregato – si riferiscono alla spesa corrente del bilancio del Sistema Sanitario Nazionale. L’esercizio di proiezione non contempla né la spesa in conto capitale (investimenti per ampliare infrastrutture, dotazioni strumentali, acquisizione tecnologie, etc.), né la spesa per assistenza continuata agli anziani e ai non autosufficienti (“Ltc”) che in Italia è quasi integralmente a carico dei Comuni e cade al di fuori dei bilanci delle Asl e delle Regioni.
In particolare, con riferimento alla spesa Ltc il più recente Programma di Stabilità dell’Italia riporta, nel capitolo dedicato alla sostenibilità di medio-lungo termine delle finanze pubbliche, una incidenza sul Pil che passa dall’1% del 2010, al 1,1 del 2030, per poi crescere continuamente sino all’1,7 del 2060*. Le proiezioni di questa voce di spesa andrebbero a sommarsi a quelle delle spesa sanitaria in senso stretto (la spesa del Ssn)**.
Sul piano di policy, le proiezioni a medio-lungo della spesa sanitaria hanno, nella fase storica di invecchiamento della popolazione e di bassa crescita che hanno davanti tutti i Paesi industrializzati, una importanza cruciale. Per l’Italia, poi, si aggiunge una motivazione in più, quella di fissare i termini della transizione una nuova governance, ispirata a principi di federalismo e sussidiarietà, e di raccordare il finanziamento della sanità con il fabbisogno efficiente richiesto dai livelli essenziali di assistenza.
Per tutti i Paesi ad economia e welfare sviluppati, che il loro sistema sanitario sia di ispirazione bismarkiana o beveridgiana, le proiezioni a medio-lungo termine sono uno strumento essenziale per valutare la sostenibilità della spesa, e per interrogarsi per tempo sull’assetto di governance più adatto a fronteggiare le pressioni, a perseguire assieme, bilanciandoli, l’obiettivo di tenuta dei conti e quello dell’adeguatezza delle prestazioni e dell’equità d’accesso per i cittadini. Per fare esempi concreti, le proiezioni servono a tracciare il quadro di sfondo su cui impostare il dibattito di policy riguardante snodi strutturali come l’universalismo selettivo e il copayment, la diversificazione delle fonti di finanziamento (pay-as-you-go e accumulazione reale), l’integrazione socio-sanitaria, l’efficientamento della filiera distributiva del farmaco, etc..
Per l’Italia c’è la motivazione in più del completamento della governance federalista, con la piena responsabilizzazione delle Regioni rispetto alle performance dei loro sistemi sanitari. Le proiezioni a medio termine riescono a dare informazioni importanti per costruire il quadro di fabbisogno finanziario, e così permettere una programmazione del Fondo Sanitario Nazionale che a regime sia almeno di 5 anni (l’orizzonte di una legislatura). Se il fabbisogno proiettato non trova copertura nelle risorse disponibili, allora ne discende una forte sollecitazione a finalizzare il dibattito sulla revisione del perimetro dei Lea, sull’universalismo selettivo, sugli schemi di copayment, etc.; ovvero su tutte le leve di policy utili a raccordare, in maniera trasparente e rispettosa degli obiettivi connaturati al Ssn, il fabbisogno alle disponibilità finanziarie.
All’inizio lo sforzo di programmazione dovrebbe essere anche maggiore: 7-8 anni, quanti regionevolmente ne servono per la fase di transizione. Solo così è possibile fissare il quadro delle risorse all’interno del quale le Regioni devono seguire i percorsi di convergenza, dai valori storici di finanziamento e spesa a consuntivo, ai valori standard in cui la spesa a consuntivo rimane il più possibile coerente con il finanziamento a programma. Le proiezioni a medio termine (2015, 2020) sono lo strumento per dare fondamento allo sforzo di programmazione iniziale, per rendere credibili gli obblighi di transizione.
Nonostante questa importanza, proiezioni a medio termine del fabbisogno, con spaccato regionale, non sono facilmente disponibili e, soprattutto, non sono state sinora utilizzate nel dibattito seguito alla Legge n. 42-2009 e alla sua decretazione attuativa in ambito sanitario.
Per sciogliere dubbi e incertezze come quelli appena argomentati, il prossimo passaggio – proseguimento della costruzione di una modellistica approfondita di proiezione a medio-lungo termine del fabbisogno sanitario – consisterà nella regionalizzazione delle proiezioni, a partire dai profili di spesa pro-capite benchmark, da applicare alla demografia regionale, alla luce anche del gap di efficienza che ciascuna Regione fa registrare nell’anno base.
Sarà possibile, a lavoro completato, mettere a raffronto l’evoluzione del fabbisogno regionale con l’evoluzione delle fonti di entrata deputate a finanziarlo, dando separata evidenza a ciascuna voce ivi incluso il supporto del fondo di perequazione interregionale. Ci sarà coerenza? Ci sarà sostenibilità? Su quali snodi bisognerà intervenire?
Si contribuisce a gettare le microfondazioni della governance federalista della sanità. Più oggettivo e dettagliato il quadro, più le scelte di policy saranno vincolate alla tempestività e alla responsabilità, e alla trasparenza verso i cittadini.
* Alla base delle proiezioni del Programma di Stabilità ci sono gli stessi scenari evolutivi della demografia (Istat “centrale”) e del Pil utilizzati per le proiezioni CeRM. Per la spesa sanitaria Ssn, il programma di Stabilità mutua lo scenario “Awg reference” sviluppato da Ecofin, in cui si ipotizza che il tasso di crescita della spesa pro-capite sia pari a quello del Pil pro-capite moltiplicato per una elasticità che all’inizio è pari a 1,1 e poi gradualmente converge all’unità. Su questo driver di fondo, Ecofin innesta l’ipotesi di healthy ageing. La differenza, rispetto alle proiezioni CeRM, è che queste ultime non prevedono, per realismo rispetto a quanto storicamente osservato, la convergenza all’unità dell’elasticità al Pil pro-capite.
** L’impatto del capitolo di spesa Ltc potrebbe essere anche superiore. Nel Programma di Stabilità, questa voce di spesa risponde alle ipotesi dello scenario “Awg reference” di Ecofin, che fa evolvere la spesa allo stesso tasso di crescita del Pil pro-capite o del Pil per occupato, mantenendo sempre unitaria l’elasticità, e poi innestando l’ipotesi di healthy ageing. Lo scenario “Awg reference” si concentra sull’impatto dell’invecchiamento della popolazione, che è solo uno dei driver della spesa.
quotidianosanita.it – 23 dicembre 2011
