Dopo settimane, giorni e ore di trattative e con il no secco della Regione Veneto, l’Intesa sui tagli è stata ulteriormente rinviata per l’agenda del Governo, precettato in aula per il voto sul Def. Uno stand-by provvidenziale, viste le enormi difficoltà a trovare la proverbiale quadra, soprattutto sul fronte della stretta sulla farmaceutica Chiamparino: “Rinvio al prossimo mercoledì causa del voto sul Def. Ma lavoro comune è vicino al traguardo”. E il ministero ha depositato in Stato Regioni la nuova proposta che recepisce solo alcuni degli emendamenti regionali. Ma la “patrimoniale ” per i medici non passa. Lo ha annunciato il presidente della Conferenza delle Regioni al termine della Conferenza dei presidenti specificando che “c’è un lavoro comune che ieri sera mi risultava vicino al traguardo”. “Noi – concluso il presidente – siamo pronti e lo eravamo anche la settimana scorsa”. LA NUOVA PROPOSTA DI INTESA
Restano insomma molti nodi da sciogliere: da ultimo quelli posti ieri dai tecnici della commissione Salute delle Regioni, secondo cui «senza l’accoglimento degli emendamenti irrinunciabili proposti dalle Regioni e PP.AA. la settimana scorsa , non si otterrebbe la prevista copertura finanziaria di 2, 352 mld di €/anno».
Nella nuova bozza in particolare si prevede che anche la quota di spesa eccedente il fondo per l’innovazione farmaceutica, destinato a pagare i nuovi farmaci per l’epatite C, rientri nel calcolo del tetto per la farmaceutica territoriale ai fini dell’eventuale pay back in caso di sfondamento. A pagare l’eventuale sfondamento del fondo non saranno quindi più solo le aziende produttrici di farmaci innovativi, come previsto dalla legge di stabilità, ma tutte le aziende farmaceutiche coinvolte nel pay back della territoriale.
Questo era uno degli emendamenti richiesti dalle Regioni, insieme all’anticipazione al 2015 del pay back per lo sfondamento del tetto dei dispositivi medici che è stato anch’esso accolto dal Governo.
Non è passata invece la proposta della patrimoniale per i medici, anche se è stato previsto che i DG Asl che non penalizzeranno comunque i medici ne risponderanno in sede di verifica dei risultati.
Non è passata neanche la proposta regionale del trasferimento in fascia C dei farmaci di fascia A che non si adeguino ai nuovi prezzi di riferimento.
E non sono stati cancellati dall’elenco dei capitolati di beni e servizi, il cui prezzo andrà rinegoziato (la richiesta era pervenuta anche dal Centro nazionale sangue), quelli riferiti al sangue ed emocomponenti e quello riferito ai contributi per le associazioni di volontariato, che dovranno quindi essere anch’essi rinegoziati al ribasso medio del 4%, come tutti gli altri beni e servizi indicati nella tabella allegata alla proposta di intesa.
Ma ecco in sintesi la nuova proposta di intesa trasmessa questa mattina dal ministero della Salute.
Beni e servizi
Si prevede la rinegoziazione dei contratti di acquisto, compresi i contratti di concessione di costruzione e gestione, per raggiungere uno sconto medio del 4%. L’ammontare dei contratti rinegoziabili per il 2014 è stimato di circa 16,3 miliardi e il risparmio associabile all’abbattimento del 4% medio dei prezzi unitari di fornitura (esclusi farmaci e dispositivi medici), derivante dall’applicazione del dl 35/2013 e del dl 66/2014, era stato stimato in un valore pari a 652,5 milioni di euro (ma la cifra potrebbe essere più alta con l’inserimento dei contratti di concessione di costruzione e gestione nell’elenco dei contratti da rinegoziare).
Dispositivi medici
Per i dispositivi medici si prevede ugualmente la rinegoziazione dei contratti, ma non si indica una percentuale media di sconto. In ogni caso secondo precedenti calcoli dei tecnici di regioni e governo, l’ammontare del risparmio associabile a tale misura sarà di 845 milioni di euro, quale differenziale tra l’attuale valore di spesa e il valore del tetto che resta fissato comunque al 4,4%. Viene poi individuata la previsione di tetti di spesa regionali, fermo restando quello nazionale, da fissare coerentemente con la composizione pubblico privata dell’offerta, secondo modalità da definirsi nell’ambito di un tavolo tecnico Stato Regioni.
Viene poi previsto che le aziende produttrici di dispositivi medici dovranno concorrere, fin dal 2015, in proporzione all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa, al ripiano dell’eventuale sfondamento del tetto programmato in misura del 30% dal 2015, del 40 dal 2016 e del 50% dal 2017.
Sempre in tema di dispositivi medici si valuta anche il possibile impatto (senza però quantificarlo) che deriverà dall’obbligatorietà per gli enti della P.A. di fatturazione elettronica in vigore dal 31 marzo 2015. Le fatture elettroniche consentiranno di rilevare il codice di repertorio, la quantità ed il prezzo dei dispositivi medici venduti agli enti del SSN.
E proprio per monitorare il flusso della fatturazione dovrebbe diventerà operativo presso il Ministero della Salute l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto ed il monitoraggio delle stazioni appaltanti, con il compito di controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento definiti da ANAC o ai prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del Sistema informativo e statistico del Ssn.
Appropriatezza. Prestazioni specialistiche inappropriate a carico del cittadino e penalizzazioni per medici che le prescrivono
E’ un altro dei pilastri della manovra. Governo e Regioni sono convinti che si possa incidere su prestazioni specialistiche e riabilitative non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici. Sarà un decreto ministeriale ad individuare, entro 30 giorni dall’intesa, le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza.
Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito. All’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al lato della prestazione prescritta l’indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria.
Saranno anche attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate, l’azienda sanitaria locale o l’azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, adotterà i provvedimenti di competenza applicando nei confronti del medico dipendente del Ssn una riduzione del trattamento economico accessorio nel rispetto delle procedure previste dal contratto nazionale e nei confronti del medico convenzionato con il Ssn una riduzione della quota variabile mediante le procedure previste dall’accordo collettivo nazionale di riferimento.
Sanzioni anche per il direttore generale di Asl o ospedale che non abbia applicato le misure penalizzanti ai medici da valutare al momento della verifica dei risultati di gestione.
Su questo le Regioni avevano proposto misure più penalizzanti per i medici andando a incidere sul loro patrimonio, ma la misura non è stata accolta dal Governo come molte altre proposte regionali.
In relazione a questi interventi le Regioni saranno poi tenute a ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale assicurando un abbattimento medio dell’1% del valore dei contratti in essere.
L’ammontare del risparmio per queste misure contro l’inappropriatezza era stato stato stimato in circa 106 mln di euro, di cui 69 mln di euro quale effetto derivante dalla riduzione dei consumi nel settore privato accreditato e di 37 mln di euro dall’efficentamento del settore pubblico attraverso la conseguente riduzione dei costi variabili.
Riduzione dei ricoveri di riabilitazione ad alto rischio di inappropriatezza
Previsto un altro decreto ministeriale, sempre entro 30 giorni dall’intesa, che individuerà i criteri di appropriatezza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, con riferimento alla correlazione clinica del ricovero con la tipologia di evento acuto, alla distanza temporale tra il ricovero e l’evento acuto e, nei ricoveri non conseguenti ad evento acuto, alla tipologia di casistica potenzialmente inappropriata.
Per i ricoveri clinicamente inappropriati ordinari e diurni, verrebbe applicata una riduzione pari al 50% della tariffa fissata dalla Regione ovvero sarebbe applicata la tariffa media fissata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni, è ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia.
L’ammontare del risparmio stimato per questa misura è di 89 mln di euro, quale effetto derivante dalla riduzione dei ricoveri e della relativa valorizzazione tariffaria nel settore privato accreditato.
Applicazione dei nuovi standard ospedalieri
Si stima un risparmio di 10 milioni di euro dall’azzeramento dei ricoveri in strutture convenzionate con meno di 40 posti letto (destinate alla chiusura in base ai nuovi standard fatta eccezione per le cliniche monospecialistiche).
Altri risparmi sono previsti sulla spesa per il personale, a seguito della riduzione di strutture complesse e di strutture semplici conseguente al riordino della rete ospedaliera con la conseguente riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa, a cui, fanno notare i tecnici ministeriali e regionali, sono associate specifiche voci retributive che a normativa vigente confluirebbero nei fondi della contrattazione integrativa. Le risorse relative al trattamento accessorio liberate a seguito delle riorganizzazioni correlate al rispetto degli standard ospedalieri, non concorrerebbero inoltre all’ammontare complessivo dei fondi destinati annualmente al trattamento accessorio. L’ammontare del risparmio si stima in 68 mln di euro, quale effetto derivante dalla riduzione di 2.069 strutture complesse ospedaliere (le sole condizionate dal parametro dei posti letto previsto dal regolamento ospedaliero) e di 8.718 strutture semplici (condizionate dal numero di strutture complesse) nelle regioni tenute a ridurre il numero di strutture semplici e complesse rispetto allo standard calcolato sulla base dell’applicazione del regolamento.
Si prevede anche la riduzione progressiva del numero delle Centrali operative 118, sempre in seguito alla riorganizzazione della rete ospedaliera. M il risparmio derivante da tale riduzione non è stato ancora quantificato.
Farmaceutica territoriale ed ospedaliera
Si prevede l’introduzione dei prezzi di riferimento nel prontuario farmaceutico. In proposito è previsto che entro il 30 giugno 2015 AIFA provveda alla ridefinizione straordinaria del prontuario farmaceutico nazionale prevedendo l’introduzione di prezzi di riferimento relativi al rimborso massimo da parte del SSN di medicinali terapeuticamente assimilabili.
Per farlo l’Aifa definirà le modalità di individuazione e valutazione di medicinali terapeuticamente assimilabili; individuerà i raggruppamenti di medicinali terapeuticamente assimilabili; individuare, nell’ambito di ogni raggruppamento, i sottogruppi di confezioni che consentono la medesima intensità di trattamento (intesa come numero totale di giornate di terapia di ogni confezione), fissando il prezzo massimo di rimborso da parte del SSN in corrispondenza della confezione con il prezzo al pubblico più basso. L’ammontare del risparmio si stima in 400 milioni di euro su base annua.
Riforma della disciplina di definizione del prezzo dei medicinali biotecnologici dopo la scadenza brevettuale. All’Aifa viene dato il potere di rinegoziare in ribasso con le aziende farmaceutiche il prezzo di un medicinale biotecnologico all’indomani della sua scadenza brevettuale o del certificato di protezione complementare, in assenza di una concomitante negoziazione del prezzo per un medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile. L’ammontare del risparmio si stima in 35 milioni di euro nel 2015 e 105 milioni di euro nel 2016.
Introduzione di disciplina della revisione dei prezzi di medicinali soggetti a procedure di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk- cost-sharing, success fee). Sempre all’Aifa il potere di rinegoziare con le aziende farmaceutiche in riduzione il prezzo di un medicinale soggetto a rimborsabilità condizionata dopo almeno due anni di commercializzazione, quando i benefici rilevati nell’ambito dei Registri di monitoraggio AIFA siano inferiori rispetto a quelli attesi e certificati. Al momento non è stato però quantificato l’ammontare del possibile risparmio di tale misura.
Riduzione del livello di finanziamento e impatto sui livelli di spesa farmaceutica programmati. In conseguenza dell’abbassamento del fondo sanitario 2015 di 2,352 miliardi è stato infine calcolato l’impatto di tale riduzione sull’ammontare delle risorse destinate alla farmaceutica territoriale ed ospedaliera.
Fermi restando i vigenti tetti della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera (pari rispettivamente all’11,35% e al 3,5%), i livelli di spesa programmati diminuiranno di circa 310 milioni di euro.
Arrivano i tetti “regionali” per la territoriale e dell’ospedaliera. Anche per i tetti della farmaceutica la proposta di intesa prevede, analogamente a quanto previsto per i dispositivi medici, l’individuazione di tetti regionali che sarà affidata a un tavolo tecnico Stato Regioni, fermi restando gli attuali tetti nazionali.
Sfondamento fondo per l’innovazione farmaceutica rientra nel tetto della territoriale. Passa in parte la proposta delle Regioni di considerare ai fini del ripiano della spesa farmaceutica territoriale anche il costo per i farmaci innovativi. Nella nuova proposta di intesa viene infatti previsto che la spesa eccedente l’importo finanziato con il fondo per l’innovazione, istituito dalla legge di stabilità, concorre al raggiungimento del tetto di spesa della farmaceutica territoriale. Come è noto il fondo per l’innovazione ammonta per il 2015 a 500 milioni di euro. Ricordiamo inoltre che le aziende il cui fatturato per la produzione di un farmaco innovativo sfori i 300 mln sono già oggi tenute a un pay back del 20% dell’eventuale sfondamento del Fondo.
Nuove misure per la governance del sistema sanitario
In aggiunta a queste misure, Governo e Regioni convengono sulla necessità di introdurre anche nuove misure di governance per garantire maggiore efficienza al sistema sanitario da considerare nell’ambito del lavoro di spending review in atto da parte del Governo.
In particolare:
1) riorganizzazione e ripensamento del sistema aziendale pubblico in una logica di valutazione e miglioramento della produttività, intesa quale rapporto tra il valore prodotto (in termini quantitativi e economici) ed i fattori produttivi utilizzati (in termini quantitativi e economici);
2) individuazione e utilizzo di indicatori standard relativi alla gestione degli immobili, strumentali e non, delle aziende sanitarie pubbliche;
3) valutazione e valorizzazione delle esperienze ed iniziative in ambito di servizi sovra-aziendali, allo scopo di diffondere rapidamente ed efficacemente le migliori pratiche;
4) valutazione della possibilità di realizzazione di un centro di competenza nazionale in materia di stesura dei capitolati per l’acquisizione di beni e servizi:
Medicina difensiva
Governo e Regioni sembrerebbero infine decise a dare una spinta decisiva all’introduzione di modifiche normative sulla responsabilità civile e penale dei professionisti della salute, in modo da favorire l’appropriatezza prescrittiva e limitare gli effetti della medicina difensiva. Come si sa al momento sul tema esistono già diversi ddl all’esame della Camera ma si è ancora in attesa della definizione di un testo unico.
Quotidiano sanità – 23 aprile 2015
