di Giovanni Rodriquez e Barbara Di Chiara- La piena interoperabilità dei centri di prenotazione degli erogatori privati accreditati con i competenti Cup territoriali costituirà condizione preliminare, a pena di nullità, per la stipula degli accordi contrattuali per l’accreditamento delle strutture sanitarie. Il Cup dovrà attivare un sistema di “Recall”. Il paziente che non si presenterà alla visita senza disdirla dovrà pagare la prestazione. Cambiano le tariffe orarie per le prestazioni aggiuntive svolte dal personale medico e del comparto sanitario. Sale il tetto di spesa per il privato. LA BOZZA
È in dirittura d’arrivo il decreto con il quale il ministro della Salute, Orazio Schillaci, punta ad abbattere il fenomeno delle liste d’attesa. L’approdo in Cdm è atteso per il 3 giugno ma è iniziata a circolare una prima bozza che Quotidiano Sanità è in grado di anticipare. L’ampio documento (suscettibile di modifiche in quanto c’è un’intensa trattativa tra Mef e Salute sulle risorse) spazia su diversi punti, partendo dalla Carta dei diritti dei cittadini, fino agli obblighi di comunicazione e trasparenza da parte delle aziende sanitarie.
Si istituisce un Sistema Nazionale di Governo delle Liste di Attesa, l’interoperabilità tra Cup e la piena interoperabilità dei centri di prenotazione degli erogatori privati accreditati con i competenti Cup territoriali costituirà condizione preliminare, a pena di nullità, per la stipula degli accordi contrattuali per l’accreditamento delle strutture sanitarie. Compito dei Cup sarà anche quello di attivare un servizio di “Recall” per ricordare ai pazienti il loro appuntamento. Se questi non si presenteranno alla visita senza disdirla, dovranno pagare la prestazione.
Cambia poi il tetto di spesa per il personale sanitario che diventa meno stringente, così come le tariffe orarie per le prestazioni aggiuntive svolte dal personale medico e del comparto sanitario. Arriva una nuova stretta per contrastare il fenomeno dei gettonisti in corsia e si introducono nuove misure nell’ambito della farmacia dei servizi.
Di seguito una sintesi, articolo per articolo, della bozza attesa nei prossimi giorni in Consiglio dei ministri.
L’articolo 1 presenta una Carta dei diritti dei cittadini ai fini dell’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. Tra le altre cose, i cittadini hanno diritto ad accedere alle liste d’attesa senza incorrere nella sospensione delle prenotazioni; all’effettiva erogazione delle prestazioni sanitarie nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate; al rispetto dei tempi di attesa; ad una comunicazione trasparente sia in merito ai tempi di attesa massimi previsti, sia sulla tipologia dei percorsi di presa in carico delle richieste per le quali il Servizio sanitario non sia in grado al momento della prenotazione di offrire la prestazione nei tempi garantiti unitamente alla definizione delle modalità di erogazione delle prestazioni.
Le Regioni dovranno attuare ogni utile iniziativa per garantire l’effettiva erogazione delle prestazioni sanitarie nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate, per garantire il rispetto dei tempi di attesa, per monitorare e vigilare sui risultati raggiunti, prevedendo, in caso contrario, idonee misure da adottare nei confronti dei direttori generali delle aziende sanitarie.
In caso di sospensione delle attività di prenotazione delle prestazioni le sanzioni vengono inasprite da 2.000 a 10.000 euro, e da 8.000 a 30.000 euro per violazioni del registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di laboratorio e dei ricoveri ospedalieri.
All’articolo 2 si specifica come, ad ognuna delle seguenti classi di priorità, corrisponda una diversa tempistica di erogazione della prestazione sanitaria:
b) classe B (Breve attesa): entro 10 giorni dalla prenotazione;
c) classe D (Differita): entro 30 giorni per le visite ovvero 60 giorni per gli accertamenti diagnostici dalla prenotazione;
d) classe P (Programmabile): entro 120 giorni dalla prenotazione secondo indicazione del medico prescrittore.
Per l’erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, le aziende sanitarie locali erogano le prestazioni sanitarie nei confronti dei propri assistiti anche tramite l’offerta delle aziende ospedaliere, nonché degli erogatori privati accreditati, previa stipula di accordi contrattuali. Queste dovranno erogare almeno il 90% delle prestazioni entro i tempi massimi previsti da ogni classe di priorità.
I direttori generali delle aziende sanitarie locali e ospedaliere dovranno elaborare annualmente un documento di programmazione che contiene l’analisi e la previsione relative alla domanda di prestazioni ambulatoriali proveniente dai propri assistiti e alla corrispondente offerta aziendale, comprensiva anche di quella delle aziende ospedaliere nonché degli erogatori privati accreditati.
Le aziende sanitarie locali e ospedaliere nonché gli erogatori privati accreditati garantiscono l’utilizzo degli strumenti di telemedicina, tra cui il teleconsulto, quali strumenti di integrazione tra i medici ospedalieri e i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta di afferenza territoriale.
Con l’articolo 3, al fine di implementare l’efficacia del coordinamento di livello nazionale per la riduzione e il superamento delle liste di attesa, con particolare riguardo alla risoluzione delle diseguaglianze regionali e del fenomeno della mobilità attiva e passiva, viene istituito presso il Ministero della salute è istituito il Sistema Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (Singla).
Questo, tra i suoi diversi compiti, dovrà analizzare il fabbisogno di prestazioni ambulatoriali e in ricovero ordinario e Day Hospital attraverso l’individuazione del livello delle prestazioni attese nelle diverse regioni, nelle loro articolazioni territoriali, per ambiti di patologia e per percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (Pdta), adottando uno specifico strumento operativo finalizzato a determinare i livelli di prestazioni attese, idoneo a un’analisi puntuale dei bisogni che consenta il superamento dell’attuale modello di valutazione basato sui valori storicizzati delle prestazioni erogate nel passato.
Dovrà poi governare la domanda delle prestazioni attraverso la promozione della appropriatezza prescrittiva e organizzativa in collaborazione con i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta; identificare e dimensionare il sistema d’offerta necessario per garantire la risposta alla domanda di prestazioni attese; integrare il modello di governance del Ssn basato sul Nuovo Sistema di Garanzia (Nsg) con indicatori di monitoraggio riguardanti le liste di attesa; collegare strutturalmente i sistemi regionali e aziendali di governo delle liste di attesa ai ruoli di rete nel Servizio sanitario regionale (Ssr) quali il sistema dell’emergenza urgenza, delle reti tempo-dipendenti, delle reti di patologia, i sistemi di risposta tempestiva e di prevenzione e controllo in caso di eventi catastrofici di tipo biologico e non biologico; definire un piano di formazione dei professionisti sanitari per promuovere l’appropriatezza prescrittiva e organizzativa.
E ancora, definire un piano di comunicazione istituzionale diretto ai cittadini per informarli dei propri diritti e delle responsabilità in merito al corretto utilizzo del Cup; promuovere il collegamento dei sistemi di prenotazione con il Fse; introdurre il monitoraggio dei tempi di attesa dei ricoveri; e rafforzare strumenti di monitoraggio dell’equilibrio tra offerta istituzionale e attività libero professionale intramoenia (Alpi), sia per le prestazioni ambulatoriali che di ricovero.
Il funzionamento del Sistema nazionale di governo delle liste d’attesa (Singla) è disciplinato all’articolo 4. Questo sarà governato da una Cabina di Regia (CdR) istituita presso li Ministero della salute e presieduta dal Ministro della salute. Alla CdR partecipano il capo di gabinetto del Ministero della salute; due rappresentanti delle regioni designati dalla Conferenza Stato Regioni; il capo Dipartimento della programmazione, dei dispositivi medici, del farmaco e delle politiche in favore del Ssn; il capo Dipartimento della prevenzione, della ricerca e delle emergenze sanitarie; il direttore generale della programmazione e dell’edilizia sanitaria; il direttore responsabile dei sistemi informativi del Ministero della salute; il presidente dell’Istituto Superiore di Sanità (Iss); il direttore dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).
La CdR sovraintende all’elaborazione del Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa e vigila sull’attuazione delle misure previste dal decreto e si avvale del supporto dell’Osservatorio nazionale delle liste di attesa.
Il Singla individua e adotta specifici strumenti per la promozione dell’appropriatezza prescrittiva e delle prestazioni rese, attraverso l’implementazione del “Sistema Nazionale delle Linee Guida” (Snlg) adottato dall’Iss e tenendo conto del programma nazionale di “Buone Pratiche Cliniche”, sviluppato dall’Iss in collaborazione con l’Agenas, e con il monitoraggio del Ministero della salute.
All’articolo 5 troviamo il Piano nazionale del governo delle liste di attesa (Pingla). Con il Pingla il Ministero della Salute definisce apposite Linee di Indirizzo rivolte alle regioni, dirette all’allineamento della domanda di assistenza sanitaria, definendo standard nazionali di natura organizzativa, tecnologica e infrastrutturale, rilevanti anche per la revisione e l’aggiornamento degli standard assistenziali relativi all’assistenza ospedaliera e territoriale.
Le regioni, in coerenza con le Linee di indirizzo di cui al comma 1, definiscono i “Piani regionali di contenimento e recupero delle liste di attesa” nell’ambito dei quali è stimato il fabbisogno regionale di prestazioni per ogni branca specialistica per provincia e per area metropolitana, programmando la struttura di offerta.
Le disposizioni per il governo delle liste d’attesa vengono specificate all’articolo 6. L’Agenas effettuerà il monitoraggio nazionale sul rispetto dei tempi massimi di attesa per classi di priorità elle prestazioni prenotate in regime istituzionale e in regime di libera professione intramoenia (Alpi).
Al fine di implementare il livello di monitorabilità del sistema di erogazione delle prestazioni nell’ambito del Ssn, l’erogazione delle prestazioni nell’ambito del Servizio sanitario nazionale richiede l’utilizzo di strumenti di prescrizione dematerializzati e interoperabili che individuino il quesito diagnostico anche in base all’assegnazione dell’appropriata classe di priorità da parte del medico prescrittore.
L’articolo 7 stabilisce l’istituzione presso Agenas della Piattaforma nazionale delle Liste di Attesa finalizzata a realizzare l’interoperabilità con le piattaforme per le liste di attesa relative a ciascuna regione. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, con decreto del Ministro della salute, sono adottate specifiche linee guida per definire le modalità attuative della predetta interoperabilità tra la Piattaforma nazionale e le piattaforme regionali.
La piattaforma ha l’obiettivo di garantire l’efficacia del monitoraggio di livello nazionale in merito alla:
a) misurazione delle prestazioni in lista di attesa sul territorio nazionale;
b) disponibilità di agende sia per il sistema pubblico che per gli erogatori privati accreditati;
c) verifica del rispetto del divieto di sospensione delle attività di prenotazione;
d) modulazione dei tempi di attesa in relazione alle classi di priorità;
e) produttività con tasso di saturazione delle risorse umane e tecnologiche;
f) attuazione decreto del Ministro della salute 23 maggio 2022, n. 77;
g) appropriatezza nell’accesso alle prestazioni, ni coerenza con i criteri Raggruppamenti Omogenei di Attesa (RAO) e con le raccomandazioni previste nelle Linee guida e suggerite nelle Buone pratiche clinico-assistenziali.
A fronte di inefficienze o anomalie emerse a seguito del controllo delle agende di prenotazione, l’Agenas può attuare meccanismi di audit nei confronti delle aziende sanitarie.
All’articolo 8 si istituisce, sul sito internet istituzionale del Ministero della salute, il registro delle segnalazioni per il mancato rispetto dei diritti dei cittadini. Con decreto del Ministro della salute, da adottarsi entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, è stabilita la composizione dell’Osservatorio Nazionale delle Liste di Attesa, cui partecipano comunque i rappresentanti regionali designati dalla Conferenza Stato Regioni e i rappresentati delle organizzazioni civiche di tutela della salute, e sono definite le modalità di raccolta e analisi delle segnalazioni pervenute e delle problematiche più rilevanti analizzate.
Gli erogatori pubblici e gli erogatori privati accreditati ospedalieri e ambulatoriali afferiscono al Centro unico di prenotazione (Cup) che è unico a livello regionale o infra-regionale, come chiarito all’articolo 9.
La piena interoperabilità dei centri di prenotazione degli erogatori privati accreditati con i competenti Cup territoriali costituirà condizione preliminare, a pena di nullità, per la stipula degli accordi contrattuali per l’accreditamento delle strutture sanitarie. Inoltre, l’implementazione, da parte delle strutture sanitarie private autorizzate, di una piena interoperabilità del proprio sistema di prenotazione e di accesso alle prestazioni con il sistema dei Cup costituirà uno specifico elemento di valutazione.
Il Cup dovrà attivare un sistema di “Recall” per ricordare all’assistito la data di erogazione della prestazione, per richiedere la conferma o per la cancellazione delle prenotazioni, da effettuarsi almeno due giorni lavorativi prima dell’erogazione della prestazione, anche in modalità on demand, nonché sistemi di ottimizzazione delle agende di prenotazione, secondo le indicazioni tecniche indicate in linee guida omogenee di livello nazionale, adottate con decreto del Ministro della salute, previa intesa in sede di Conferenza Stato Regioni. In caso di assenza ingiustificata e visita non annullata, l’assistito può essere tenuto al pagamento all’erogatore pubblico o privato accreditato della quota ordinaria di partecipazione al costo stabilita dalle norme vigenti alla data dell’appuntamento, per la prestazione prenotata e non usufruita.
Al fine di ridurre i tempi delle liste di attesa e di evitare le degenze prolungate dovute alla mancanza di disponibilità per gli esami diagnostici, le visite diagnostiche e specialistiche, come spiegato all’articolo 10, possono essere effettuate nei giorni di sabato e domenica e la fascia oraria per l’erogazione di tali prestazioni può essere prolungata.
L’articolo 11 spiega poi che il tetto di spesa per il personale sanitario è incrementato a livello regionale, per l’anno 2024, di un importo complessivo pari al 25% dell’incremento del fondo sanitario regionale rispetto all’esercizio precedente. A decorrere dal 2025, la spesa per il personale delle aziende e degli enti del Ssn, nell’ambito del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario standard cui concorre lo Stato, è determinata sulla base della metodologia per la determinazione del fabbisogno di personale del Ssn di cui al DM 24 gennaio 2023.
L’articolo 12 interviene in materia di tariffe orarie per le prestazioni aggiuntive svolte dal personale medico e del comparto sanitario. La manovra ha autorizzato Regioni a potersi avvalere fino al 31 dicembre 2024 delle misure previste dall’incremento tariffa oraria prestazioni aggiuntive personale medico e sanitario, potendo coinvolgere anche le strutture private accreditate in deroga alla normativa vigente sui limiti dati dal tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati, relativamente all’aggiornamento del tetto di spesa per tali acquisti, al fine di garantire l’attuazione dei Piani operativi per il recupero delle liste d’attesa. Il limite di spesa previsto per l’attuazione delle misure è fissato ad una quota non superiore allo 0,4% del livello di finanziamento indistinto del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno 2024. Impatto da 520 mln. Nella predetta quota dello 0,4%, si spiega ora, si considerano anche gli emolumenti corrisposti ai medici specialisti con incarichi di lavoro autonomo finalizzati al recupero delle liste d’attesa.
I compensi erogati per lo svolgimento delle prestazioni aggiuntive di cui all’articolo 89, comma ,2 del contratto collettivo nazionale di lavoro dell’area sanità – triennio 2019-2021, del 23 gennaio 2024, rideterminati ai sensi dell’articolo 1, comma 218 della legge 30 dicembre 2023, n. 213, sono soggetti a tassazione separata con aliquota del 15%.
I compensi erogati per lo svolgimento delle prestazioni aggiuntive di cui all’articolo 7, comma 1, lettera d), del contratto collettivo nazionale di lavoro relativo al personale del comparto sanità – triennio 2019-2021, rideterminati ai sensi dell’articolo 1, comma 219 della legge 30 dicembre 2023, n. 213, sono soggetti a tassazione separata con aliquota del 15%. Tali compensi non si considerano concorrenti all’imponibile per l’esonero sulla quota dei contributi previdenziali.
Ancora, “per garantire la completa attuazione dei Piani operativi per il recupero delle liste d’attesa” il decreto prevede, all’articolo 13, che “le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale possono avvalersi degli specialisti ambulatoriali interni, già in servizio a tempo indeterminato, su richiesta degli stessi”, la cui tariffa oraria “può essere incrementata fino a 100 euro lordi omnicomprensivi”. A questo scopo è “autorizzata la spesa di 100 milioni di euro annui per l’anno 2024, a cui si provvede a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato che, a tal fine, è corrispondentemente incrementato”.
All’articolo 14 si allunga il monte ore che gli specializzandi possono impiegare all’interno del SSN come liberi professionisti: il decreto prevede che, fino al 31 dicembre 2025 e in via sperimentale, siano “soppresse e le parole per un massimo di 8 ore settimanali” e sostituite da “per un massimo di 12 ore settimanali” per l’ingaggio di medici in formazione specialistica regolarmente iscritti al relativo corso di studi, in modo che possano “assumere, su base volontaria e al di fuori dall’orario dedicato alla formazione, incarichi libero-professionali, anche di collaborazione coordinata e continuativa, presso i servizi sanitari del Servizio sanitario nazionale”.
Sempre al fine di ridurre le liste di attesa, di contrastare il fenomeno dei cosiddetti “gettonisti” e di reinternalizzare i servizi sanitari affidati a cooperative, recita ancora il decreto all’articolo 15, “le Province autonome di Trento e di Bolzano e gli enti del Servizio sanitario nazionale possono reclutare il personale del comparto e della dirigenza medica e sanitaria nonché delle professioni sanitarie attraverso forme di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, in deroga all’articolo 7, comma 6, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165”.
All’articolo 16 sono previste le disposizioni sui limiti di spesa per l’acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti privati accreditati. Si aumentano le percentuali rispetto a quanto previsto dalla legge di bilancio e la spesa viene incrementata di 2 punti percentuale (non più 1) per l’anno 2024, di 4 punti percentuali per l’anno 2025 (non più 3) e di 5 punti percentuali a decorrere dall’anno 2026 (non più 4). Le prestazioni salvavita effettuate dai pronto soccorso delle strutture ospedaliere private accreditate non sono in ogni caso soggette al limite di spesa.
L’articolo 17 introduce il capitolo Farmacia e si prevede la somministrazione presso le farmacie, da parte di farmacisti opportunamente formati a seguito del superamento di specifico corso abilitante e di successivi aggiornamenti annuali, organizzati dall’Istituto superiore di sanità, di vaccini individuati dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale nei confronti dei soggetti di età non inferiore a 12 anni, nonché l’effettuazione di test diagnostici che prevedono il prelevamento del campione biologico a livello nasale, salivare o orofaringeo, da effettuare in aree, locali o strutture, anche esterne alla farmacia, dotate di apprestamenti idonei sotto il profilo igienico-sanitario e atti a garantire la tutela della riservatezza.
C’è spazio per la PCR: il decreto introduce la possibilità “dell’effettuazione da parte del farmacista dei test diagnostici per il contrasto all’antibiotico-resistenza, a supporto del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta ai fini dell’appropriatezza prescrittiva”, oltre a “l’effettuazione da parte del farmacista, nei limiti delle proprie competenze professionali, dei servizi di telemedicina nel rispetto dei requisiti funzionali e dei livelli di servizio indicati nelle linee guida nazionali”.
All’articolo 18, si dettano le modalità per il processo di riorganizzazione della rete dei laboratori del Servizio Sanitario Nazionale.
All’articolo 19 si prevede che “ai fini della valutazione e della verifica dell’attività dei direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere e degli altri enti del Servizio sanitario nazionale, le regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano assegnano specifici obiettivi annuali relativi alla riduzione delle liste di attesa, integrando i relativi contratti individuali, con misure di premialità (un incremento della retribuzione di risultato non inferiore al 10 per cento).
L’articolo 20, nel titolo II del decreto, autorizza inoltre la spesa di 80 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2024 per i servizi di Salute mentale e all’art. 21 è autorizzata per gli anni 2024-2026 la spesa di 40 milioni di euro per la realizzazione di nuove residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (REMS).
L’articolo 22 prevede l’istituzione della Scuola nazionale dell’Amministrazione sanitaria con un fondo con dotazione pari a 1 milioni di euro.
L’articolo 23 contiene misure urgenti in materia di approvazione dei bilanci degli ordini professionali, mentre l’art. 24 prevede disposizioni in materia di fondi sanitari integrativi e altri soggetti equiparati per il contenimento delle liste di attesa: “Nell’ambito della collaborazione pubblico-privato per il contenimento dei tempi di attesa, con l’obiettivo specifico di migliorare la capacità del Servizio sanitario nazionale di monitorare i bisogni di salute dei cittadini, di analizzare la domanda delle prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di assistenza e, tra esse, quelle che non trovano copertura da parte della rete pubblico e al fine di programmare accuratamente l’offerta, l’iscrizione all’Anagrafe dei fondi integrativi del Servizio Sanitario Nazionale è subordinata all’adozione da parte del soggetto richiedente di un nomenclatore delle prestazioni, articolato per ambiti e aree assistenziali in coerenza con il sistema di classificazione delle prestazioni incluse nei vigenti Livelli Essenziali di Assistenza del Servizio Sanitario Nazionale.
Giovanni Rodriquez e Barbara Di Chiara
