Come è andata la libera professione intramuraria? Solo 4 tra Regioni e Province autonome in tutto il Paese hanno definito, in tutte le aziende sanitarie, i volumi libero-professionali di attività complessivamente erogabili e che, come noto, non possono superare quelli istituzionali né prevedere un impegno orario superiore a quello contrattualmente dovuto. È questo il dato in assoluto più critico, e molto significativo, che emerge dalla Relazione al Parlamento sulla Libera professione intramuraria 2014, messa a punto dal ministero della Salute. In generale, come si legge nel report, pur se nelle diverse aziende si registrano miglioramenti e buoni risultati su una serie di indicatori importanti – dalla determinazione degli importi delle prestazioni con i dirigenti all’adozione di misure volte a prevenire l’insorgenza del conflitto d’interessi, fino all’impiego di mezzi che garantiscano la tracciabilità del pagamento delle prestazioni – nessuna Regione/P.a. risulta adempiente su tutti i 12 indicatori che sono stati considerati (3 regionali e 9 aziendali).
Veneto e Valle d’Aosta si avvicinano all’“en plein” con valori compresi tra il 90 e il 99%, mentre le altre Regioni sono sulla fascia di performance intermedia, tra il 51 e l’89 per cento. Maglia nera al Molise, con una percentuale di adempienza del 41,7 per cento.
Distinguendo tra livello regionale e aziendale, emerge invece come sei Regioni (Abruzzo, Emilia Romagna, Liguria, Sardegna, Toscana e Veneto) risultano adempienti su tutti gli indicatori regionali. Mentre la sola Valle d’Aosta raggiunge la piena adempienza su tutti i 9 indicatori aziendali.
Vediamo ampi stralci della relazione rimandando alla lettura del testo integrale per gli approfondimenti e l’analisi statistica di dettaglio.
Determinazione volumi di attività libero professionale
Solo 4 le Regioni/Province Autonome pienamente adempienti. Nella maggior parte delle altre Regioni (10) meno della metà delle Aziende vi ha provveduto. Ricordiamo che la determinazione dei volumi dell’attività libero professionale è prevista dalla normativa vigente al fine di evitare che essi superino quelli istituzionali e vadano oltre l’impegno orario contrattualmente dovuto.
Liste di attesa
È stata inoltre esaminata la definizione delle prestazioni aggiuntive di cui all’articolo 55, comma 2, del CCNL 8 giugno 2000, ovverosia le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell’attività istituzionale, dalle Aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge. In 5 Regioni/Province Autonome tutte le Aziende hanno avuto necessità di definire le prestazioni aggiuntive e in generale tale necessità è stata registrata anche nelle restanti Regioni, con una percentuale di Aziende variabile.
Realizzazione strutture dedicate
Delle 16 Regioni/Province Autonome che hanno presentato il programma di investimento, previsto dal D. Lgs. n. 254/2000, solo 5 dichiarano di aver completato, entro la data del 31 dicembre 2014, tutti gli interventi di ristrutturazione ammessi al finanziamento. Per le restanti Regioni si registra una criticità importante in considerazione della scadenza del termine stabilito dalla norma per la conclusione delle procedure.
Esclusività di rapporto
Si conferma che la stragrande maggioranza dei Dirigenti Medici e Sanitari del nostro Paese ha optato per il rapporto di esclusivita? con la struttura sanitaria presso la quale opera: è infatti in rapporto di esclusività il 94% dei dirigenti, seppur con percentuali diverse per le singole figure professionali.
Indennità di esclusività
Il Conto Annuale fornisce una quantificazione dell’indennita? di esclusivita? percepita dai Dirigenti Medici e Sanitari che nel 2014 e? di circa 1.284 milioni di euro, in media 10.798 €/anno pro-capite, in lieve aumento rispetto all’anno precedente.
I ricavi e i costi per l’intramoenia
L’analisi della serie storica dei ricavi complessivi della libera professione intramuraria, conferma il trend in diminuzione a decorrere dal 2010, anno in cui, dopo una progressiva e continua crescita registrata fino all’anno 2009, (variazione 2006- 2009 pari a +10%), i ricavi per prestazioni ALPI subiscono una battuta di arresto ed iniziano a diminuire passando da 1.264.626 migliaia di euro del 2010 a 1.143.401 migliaia di euro dell’anno 2014 (variazione 2010-2014 pari a -9,6%) corrispondenti rispettivamente ad una spesa pro-capite (calcolata sulla popolazione residente al 1° gennaio 2010 ed al 1° gennaio 2014) di 21 euro/anno per il 2010 di 19 euro/anno nel 2014.
In realta?, gran parte del suddetto decremento puo? essere spiegato con il dato relativo all’anno 2013, in cui avviene la significativa variazione (-6,2% rispetto ai ricavi 2012), mentre nell’anno 2014 si registra solo una lieve flessione rispetto all’anno precedente (-0.7%).
Parallelamente alla diminuzione dei ricavi, si registra un costante decremento nella serie storica dei costi che, tra il 2010 ed il 2014, diminuiscono di 15,8 punti percentuali. Essendo tale variazione piu? che proporzionale rispetto alla riduzione dei ricavi, necessariamente la differenza tra le due grandezze, ossia il saldo per prestazioni intramoenia, aumenta significativamente passando da 164.138 migliaia di euro del 2010 a 216.816 migliaia di euro nel 2014 con un incremento di oltre 32 punti percentuali nell’intero periodo.
Tuttavia, tenendo conto unicamente degli ultimi due anni di rilevazione, e? possibile evidenziare un’inversione di tendenza, infatti, negli anni 2013 e 2014, la riduzione dei ricavi non e? compensata in misura piu? che proporzionale dalla riduzione dei costi, ed in particolare, mentre il saldo corrispondente all’anno 2013 e? pressoche? identico a quello relativo all’anno precedente, il saldo dell’anno 2014 per attivita? intramoenia risulta diminuito di circa un punto percentuale rispetto al 2013.
La spesa pro capite
La Relazione mostra una situazione estremamente variegata sul territorio nazionale con forti discrepanze tra Nord e Sud del Paese, sia in termini di valore di spesa pro-capite sia in termini di variazione rispetto all’analogo dato riferito all’anno precedente. In particolare nel 2014, i picchi maggiori. Rispetto alla media nazionale di 19€/anno, si registrano nelle Regioni Emilia-Romagna (30,7 €/anno) e Toscana (29,8€/anno), mentre la spesa pro-capite per prestazioni in ALPI e? minima nella P.A. di Bolzano (4,0 €/anno), in Calabria (4,7 €/anno) ed in generale significativamente inferiore alla media nazionale nelle Regioni meridionali ed insulari.
Quanti sono i medici in intramoenia
I dati rilevati mostrano che, nell’ultimo triennio, il numero complessivo di dirigenti medici che esercita la libera professione è diminuito sia in termini assoluti, che in termini percentuali. In particolare, il numero di medici che esercitano la libera professione intramuraria è passato da 59.000 unità relative all’anno 2012, pari al 48% del totale medici, a 53.000 unità nel 2014, pari al 44% circa del totale Dirigenti medici del SSN.
Con riferimento all’anno 2014, in media, nel SSN il 48,7% dei Dirigenti medici, a tempo determinato e a tempo indeterminato con rapporto esclusivo, esercita la libera professione intramuraria (pari al 44,2% del totale Dirigenti medici), con punte che superano quota 58% in Piemonte, Lazio, Liguria, Valle d’Aosta e Marche, viceversa, toccano valori minimi in Regioni come la Sardegna (29%), il Molise (30%) e la Provincia Autonoma di Bolzano (18%).
In generale, al di sotto della media nazionale si collocano gran parte delle Regioni meridionali ed insulari.
Sempre in media, con riferimento al 2014, il 76 % dei Dirigenti medici esercita l’ALPI esclusivamente all’interno degli spazi aziendali, il 15% circa esercita al di fuori della struttura ed il 9% svolge attività libero professionale sia all’interno che all’esterno delle mura aziendali (ad esempio attività in regime ambulatoriale svolta presso il proprio studio professionale ed attività in regime di ricovero svolta all’interno degli spazi aziendali).
La quota di medici che esercita la libera professione esclusivamente all’interno degli spazi aziendali è progressivamente cresciuta nell’ultimo triennio (da 59% dell’anno 2012 a 76% dell’anno 2014) e, di contro, la percentuale di intramoenia esercitata “esclusivamente” o “anche” al di fuori delle mura si è ridotta considerevolmente passando dal 40% (somma di “ALPI solo esterno” e “ALPI interno e esterno”), dato relativo all’anno 2012, al 24% nell’anno 2014.
Quanto guadagnano i medici
Mediamente, il compenso annuo percepito del professionista che eroga prestazioni ALPI è pari a circa 17.500 euro, ma si conferma, anche in questo caso, una forte variabilità tra le Regioni.
In particolare i guadagni maggiori si registrano in Emilia Romagna, Lombardia, Veneto, Marche e Toscana. Sopra la media nazionale sono, inoltre, gli introiti percepiti dai medici delle Provincia autonoma di Trento e delle Regioni Piemonte e Lazio.
Nettamente sotto la media nazionale risultano i guadagni registrati in Calabria, Basilicata, Campania, Sardegna Puglia Sicilia e Abruzzo e, oltre che nella P.A. di Bolzano nella quale però, la libera professione non è molto diffusa (la quota dei dirigenti medici che esercitano ALPI è pari solo al 18%).
IN CALO GLI INCASSI DELL’INTRAMOENIA
di Roberto Turno (da Il Sole 24 Ore di oggi). Sono costate in media 18,8 euro a testa agli italiani le prestazioni dei medici in libera professione intramoenia. Ma in Emilia Romagna la spesa pro-capite è stata di 30,7 euro e di 29,8 in Toscana, contro i 4 euro a Bolzano e 4,7 in Calabria. Con tutto il Sud sotto i 10 euro a testa e il Centro-Nord sempre sopra i 20. La fotografia più recente sulla libera professione intramoenia dei medici pubblici arriva da un rapporto appena inviato alle Camere dal ministro della Salute (anticipato da Sanità24 ), frutto di un ampio flusso di dati richiesti alle Regioni anche per valutare l’applicazione delle regole varate negli ultimi anni. Il check che emerge è a due facce. Da una parte è cresciuta la messa in opera di numerosi adempimenti, anche se a macchia di leopardo.
Dall’altro, sul versante economico non mancano novità anche importanti. Il costo totale dell’intramoenia è stato nuovamente in leggero calo: gli incassi complessivi sono stati pari a 1,141 miliardi contro 1,151 del 2013. La quota dei medici è stata di 926 milioni (933 l’anno prima), mentre al Ssn sono rimasti 216,8 milioni (contro 218,4). Ogni medico ha guadagnato in media 17.448 euro, dai 23.555 in Emilia Romagna ai 6mila in Calabria. I ricavi totali più alti sono stati in Lombardia con 241 milioni (194,5 ai medici) e in Emilia con 136 milioni (104 ai camici bianchi), quelli più bassi tra le Regioni ordinarie in Basilicata con 4 milioni (-10% del 2013). In calo per i dirigenti medici e sanitari anche l’indennità di esclusività, che vale 1,28 miliardi e alla quale hanno aderito 118.901 dipendenti col tasso del 93,2% dei medici e appena il 55% degli odontoiatri.
A fare da traino è l’area specialistica, che ha realizzato il 67,4% (+2%) dei ricavi totali dell’intramoenia, seguita dagli interventi in ospedale al 20,4 % (-1,2%).
A Bolzano la specialistica ha totalizzato il 100% dei ricavi, nelle Marche e in Calabria il 98% circa. L’ospedaliera è stata invece la ragione della metà dei ricavi solo in Molise. In Piemonte il 62% dei medici esercitano la cosiddetta Alpi, e nel Lazio il 60%, contro il 18% a Bolzano e il 28% in Sardegna. Il 78% dei medici svolge la libera professione all’interno delle mura del Ssn con una crescita del 7% rispetto all’anno prima.
Per il grado di adempimento del governo aziendale della libera professione, il Nord-Est è in testa col 93,8% di attuazione e il resto d’Italia tra l’80 e l’87%. Ma non senza note dolenti: come per l’attivazione della contabilità separata, che nel 2014 era realtà soltanto in tutte le aziende di una Regione e di una Provincia autonoma. Le misure attuate per evitare i conflitti d’interesse sono invece cresciute dappertutto con valori tra il 92 e il 98% per macro aree. I voti più bassi (66%) sono andati all’applicazione delle regole per la definizione dei volumi di attività in intramoenia da assegnare ai medici, quelli più alti (95%) alle misure anti conflitto d’interessi e per frenare la concorrenza sleale. Nel ranking degli adempimenti il Veneto guida con il 93,9%, il Molise è appena al 44 per cento.
Il Sole 24 Ore sanità e Quotidiano sanità – 5 ottobre 2016
