La sanità senza un progetto, cioè a sistema invariante, è, con una surreale cooperazione tra opposizione e governo, come congelata e, considerando il suo stato di incipiente regressività (lasciamo perdere il collasso), essa è congelata comunque a valori finanziari reali irragionevoli
Oggi sulla sanità il governo è sotto tiro. Tutti lo sollecitano a trovare i soldi necessari perché tra “le promesse fatte agli italiani”, oltre al reddito di cittadinanza, alla flat tax e alla modifica della Fornero, ci sarebbe anche il rifinanziamento della sanità. E’ scritto nel contratto di governo. Ma che vuol dire rifinanziare la sanità?
Gimbe, ha fatto il conto e per coprire tutte le promesse fatteci vorrebbero almeno 4 mld. (QS 2 ottobre 2018).
Le regioni, per bocca di Saitta, parlano di un adeguamento del Fsn di 2,5 miliardi, considerando questa cifra “essenziale per il mantenimento del sistema”.
In questa discussione sui numeri personalmente avverto qualcosa di rischioso e di surreale che vorrei tentare, io per primo, di capire meglio.
Tornano i toni apocalittici e gli impiegati diventano guerrieri
Sempre Saitta, al congresso della Fimmg, dice che senza i giusti finanziamenti “il Ssn salta”, aggiungendo che “… il sistema rischia il collasso”.
Da quanto tempo non sentivamo parole del genere! Ci voleva questo governo giallo-verde, per tornare alla vecchia retorica del catastrofismo dei tempi andati.
L’onorevole Carnevali del Pd accusa di “amnesie” il sottosegretario Garavaglia che ha quantificato in 8 i mld i tagli accumulati dalla sanità nel tempo, e sprezzante del ridicolo dichiara che “i precedenti governi non hanno operato alcun taglio al Ssn” (QS 4 0ttobre 2018).
Il presidente Bonaccini, da par suo vuole farci credere che da quando lui è presidente “il Fsn è sempre stato incrementato” (QS 4 ottobre 2018) e in un video spavaldamente invita il ministro Grillo a rendere conto.
Amarcord
Mi ricordo, Vasco Errani presidente della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome, dal 2005 al 2014.In tutto si è cuccato 6 governi: 3 Berlusconi, Prodi, Monti, Letta). Tutti gli anni al momento della legge finanziaria, puntuale come il destino, andava in televisione a dire “Gli stanziamenti per la sanità sono insufficienti, non assicuriamo la tenuta del sistema”.
Pensate, addirittura, “la tenuta del sistema”. I soldi erano davvero pochi. Prima con Tremonti poi con Monti è stata dura ma anche Letta non si è sforzato più di tanto. E’ stato il primo nel PD, dopo il libro bianco di Sacconi, che aprì all’ipotesi del sistema multi-pilastro. Poi Renzi, con la defiscalizzazione degli oneri alle mutue, ha fatto il resto.
A proposito, ministro Grillo, non capisco perché il governo non recupera soldi per il Fsn cancellando questi incentivi. Non è poca roba.
Mi ricordo Sergio Chiamparino che prende il posto di Errani (13 luglio 2014) proprio nel momento in cui Renzi, diventando presidente del consiglio, da inizio a un implacabile programma di de-finanziamento della sanità (riduzione della spesa di un punto e mezzo rispetto al pil nel 2017).
Sbeffeggiato da Renzi (celebre la battuta rivoltagli prima di una convocazione “adesso ci divertiamo”)è costretto ad accettare la riduzione del fondo sanitario per non subire tagli più ampi alle spese regionali. Per Chiamparino l’insufficienza finanziaria era tale da rendere “impossibile” la copertura dei Lea. Il povero Chiamparino dopo poco più di un anno, mangia la foglia e si dimette. Sulla sanità ai tempi di Renzi si doveva fare molta anticamera.
Mi ricordo Stefano Bonaccini, presidente dell’Emilia Romagna, (17 dicembre 2015) comincia con Renzi (presidente del consiglio dal 22 febbraio 2014 al 12 dicembre 2016) e poi passa a Gentiloni (dal 12 dicembre 2016 al 1 giugno 2018).
La sanità continua a passarsela male, sempre più vittima dei numeri relativi, il governo continua a perseguire lo scopo di ridurre la spesa sanitaria in rapporto al pil, l’incremento concesso alla sanità non può superare lo 0.3 %. Cioè quasi niente.
Nonostante questo “quasi niente” da parte del nostro, gladiatore retard, neanche uno sbuffo, un mugugno, anzi intervenendo nel dibattito sulla legge di stabilità nel 2016, arriva a prendersela con i suoi predecessoribadate bene tutti del suo partito : “Non è che negli anni in cui aumentava di molto il fondo sanitario nazionale in tutta Italia si sia percepito che quelle risorse in più siano andate ad aumentare la quantità e la qualità dei servizi erogati”.
Il governo Gentiloni ridefinisce i Lea (erano fermi da quasi 15 anni). Costo stimato 3 mld, stanziamento del governo appena 800 milioni. Le regioni semplicemente furibonde. Ecco cosa dichiarò in quell’occasioneil gladiatore retard: “Abbiamo alzato il livello della tutela della salute in Italia… sono molto soddisfatto perché su questo provvedimento molto atteso perché ha a che fare con i diritti dei cittadini e che necessita di una sostenibilità economica finanziaria pluriennale c’è stata l’unanimità delle Regioni”.
Il problema dei Lea ora è passato al governo Conte, Gimbe dice che per coprirne la spesa serve almeno 1.6, mld.
Alla ricerca del miracolo
Dare oggi, alla sanità, nella situazione finanziaria data, 2,5 mld sarebbe un miracolo che, con un colpo solo, recupererebbe il grande taglio che Renzi impose alla sanitàtra il 2014 e il 2015 riducendo il suo fabbisogno guarda caso di circa 2,34 miliardi. Il vero de-finanziamento è iniziato, di fatto con questo taglio che nel tempo è stato mantenuto frazionando un incremento annuale della spesa praticamente simbolico.
Ricordo come andò la faccenda: il ministero della salute e le regioni (Lorenzin e Errani) raggiunsero una intesa che fissava il finanziamento della sanità in 112 mld per il 2015 e 115,4 miliardi per il 2016.
Quell’intesa fu festeggiata da tutti con grande tripudio, Renzi spense gli entusiasmi, facendo saltare tutto, cioè imponendo una riduzione rispettivamente a 109,7 miliardi e a 113,1
Chiedo scusa, per il malcelato orgoglio, ma in quella circostanza fui il solo che considerò quell’intesa un “pacco” e non un “patto” (QS 10 luglio 2014).
Da allora in poi quei 2 mld e rotti mancano all’appello e da allora in poi viene fuori quella che, proprio Renzi, definì successivamente la questione del “miliardo ballerino”.
Il miliardo ballerino
Oggi penso che le condizioni economiche per fare un miracolo, cioè per dare alla sanità quei 2 mld e mezzo non ci siano, nonostante abbiamo un governo pieno di buona volontà, affatto diverso da quelli che lo hanno preceduto.
Fugatti il sottosegretario alla salute dice cheil finanziamento per la sanità partirà da quota 114,4 mld, con un incremento di 1 miliardo e che si proverà ad incrementare questa cifra nella prossima legge di Bilancio (Qs 4 ottobre 2018).
Quelli del Pd non fanno altro che dirci che il miliardo in più promesso dal governo alla sanità, non è un incremento reale del fondo, perché era già previsto nel bilancio pluriennale dal precedente governo Gentiloni. Il che è vero. L’analisi di Fassari, a questo proposito, è impeccabile (QS 3 ottobre 2018)
E il “miliardo ballerino” torna a ballare. Se la Grillo non trova un altro miliardo oltre quello ballerino, la sanità non collasserà, perché tirerà a campare come ha sempre fatto, ma lei come ministro “promettente” rischia di perdere la faccia.
La nota di aggiornamento
Nella nota di aggiornamento al Def è prevista:
– una lieve crescita nella previsione di spesa, dai 115,818 miliardi previsti per il 2018, dall’ultimo Def licenziato dal Governo Gentiloni, si passa ai 116,331 miliardi,
– la conferma di questo trend per gli anni successivi: 117,392 miliardi per il 2019 (116,382 nel Def), 119,452 miliardi per il 2020 (118,572 nel Def), e 121,803 miliardi nel 2021 (120,894 nel Def),
– lieve rialzo dell’incidenza della spesa sanitaria sul Pil, dal 6,4% del governo Gentiloni al 6.5%.
Accanto a queste previsioni sono previsti numerosi interventi di politica sanitaria alcuni, molto significativi, per esempio lo sblocco del turn over, la copertura dei lea (QS 5 0ttobre 2018). Tanto importanti da porre tuttavia, in rapporto ai finanziamenti reali, un problema di priorità.
Lieve a tal punto da essere poco più di niente
Se guardiamo i numeri previsionali della nota di aggiornamento ci accorgiamo che a confronto con quelli dei precedenti governi, dal punto di vista degli incrementi finanziari, essi non rivelano particolari differenze quantitative. In entrambi i casi siamo al “minimo”.
Ed è proprio da questo “minimo”, comune tanto ai passati governi che a quello in carica, che mi deriva questo senso del surreale.
E’ surreale che il Pd rivendichi per la sanità più soldi perché è come se ammettesse, ex post, che quando era al governo ha de-finanziato la sanità. Nessuno capisce perché il Pd, quando era al governo, non abbia dato alla sanità i soldi che servivano e ora, gladiatore retard, pretende che lo faccia il governo avversario. Il Pd se fosse coerente con le sue precedenti politiche di governo non dovrebbe criticare il miliardo ballerino.
Ma chiedere soldi oggi per lui è l’unica forma di opposizione di cui dispone. Resto perplesso sul principio che “più soldi si rivendica” e più si fa opposizione. Rivendicare soldi è ovviamente un atto politico scontato ma non è una strategia. Purtroppo il Pd, oggi, sulla sanità, non ha una strategia.
E’ surreale che il governo in carica preveda solo lo 0,1% in più rispetto al pil, sperando naturalmente che il pil cresca perché, ciò facendo, è come se ammettesse implicitamente di continuare, suo malgrado, anche se con intenzioni diverse, le politiche finanziarie di contenimento dei precedenti governi. Cioè le politiche del Pd.
Insomma in cosa consiste il surreale? Per quanto esso possa apparire paradossale, mi sia concesso un calembour ma solo per darvi il senso del mio discorso. Questa sostanzialmente la situazione: il Pd non fa il Pd e il governo fa il Pd, il Pd alla fine si trova contro il Pd. Viene in mente “Kramer contro Kramer” quel bel film, di parecchi anni fa, che vinse una montagna di premi.
La questione della coperta
La sanità, al di là del mio calembour provocatorio, ha bisogno davvero di essere rifinanziata cioè di andare oltre al minimo consentito. Auguro alla sanità che, il ministro Grillo, porti a casa più soldi possibile. Ma il problema del “minimo”, se la metafora del “collasso” ha un senso, resta. Non sarà qualcosa in più che si metterà oltre il “miliardo ballerino” a mettere la sanità in sicurezza. Se la coperta è troppo piccola allora la sanità da una parte si copre e dall’altra si scopre.
Dovremmo allargare la coperta e per farlo la sanità dovrebbe sforzarsi di andare oltre la benevolenza del governo di turno e mostrare, con un progetto, di avere un proprio innegabile valore finanziario. Senza un “progetto” tutto quello che chiede la Grillo, resta, agli occhi di Tria, un maledetto incremento di spesa pubblica, specie adesso che, per mantenere le promesse fatte agli italiani, ì soldi che servono sono parecchi.
Per questo ci vorrebbe una “quarta riforma”. La sanità potrebbe costare meno di ciò che costa e avere un grado di adeguatezza molto ma molto più alto.
Trovare il “miliardo ballerino”, a sistema invariante, è meglio di niente, ma alla fine, a bilancio, la sanità resta un costo difficile da finanziare.
Pil e disavanzo
La cosa che mi preoccupa per davvero non è il “miliardo ballerino” ma la dipendenza stretta tra la sanità e due variabili implacabili: l’andamento del pil e il disavanzo pubblico. La manovra del governo, compresa la sanità, dipende molto da quanto crescerà il pil e dai margini consentiti dai limiti a scalare per le eccedenze finanziarie: 2‚4 % solo nel 2019, poi 2,1 nel 2020 e 1,8 nel 2021.
Se oggi con le stime che abbiamo sulla crescita del pil e con una eccedenza finanziaria concessa del 2.4, è possibile incrementare la spesa sanitaria solo di un miliardo e rotti, calando il tetto alle eccedenze nei prossimi anni e crescendo meno delle previsioni il pil, cosa succederà a “sistema invariante” alla sanità?
Sarà de-finanziata in proporzione? Ma se questa è la prospettiva scendere sotto il miliardo ballerino che vuol dire? Tornare a de-finanziare la sanità più di prima? Cioè con una crescita consentita meno dello 0.3 %? O si torna semplicemente ai tagli lineari di Monti? Calando le brache sulla privatizzazione di parte del sistema?
Che il governo non cancelli da subito gli incentivi fiscali alle mutue mi fa venire brutti pensieri. Non capisco.
Mi auguro, non solo per la sanità, ma per il paese, che tutto vada bene, però non ho dubbi che se il pil crescesse poco e in più i margini di manovra delle eccedenze finanziaria calassero, la sanità, “a sistema invariante”, si troverebbe di nuovo sotto le pietre.
Cosa vuol dire opposizione?
In astronomia quando due astri differiscono di 180° nelle loro longitudini celesti si dicono in opposizione. In politica l’opposizione è una relazione di reciproca esclusione o semplicemente conflittuale o politicamente divergente.
Il mio calembour il “Pd contro il Pd” alla fine, se ci pensate bene, non è così di fantasia. Quando la divergenza politica sulla sanità riguarda un miliardo in più o in meno vuol dire che tutte le parti contrapposte sono rese sostanzialmente uguali da una visione tutto sommato invariante del sistema sanitario. Cioè nessuno ha un progetto in tasca.
A volte penso che se il Pd in questi anni mi avesse dato retta e anziché prendere in mano la bandiera del contro- riformismo, avesse preso in mano quella di un nuovo riformismo, oggi egli non si troverebbe a correre dietro al “miliardo ballerino” ma avrebbe in mano ben altre carte da giocare
Se oggi ci fosse un Pd in grado di caratterizzarsi con una idea più avanzata di sanità, il governo sarebbe costretto a misurarsi con la sfida delle riforme, il regionalismo differenziato sarebbe inconcepibile, gli incentivi fiscali alle mutue sarebbero cancellati e probabilmente saremmo più protetti nei confronti dei parametri macroeconomici.
Governo opposizione e invarianza
Fare opposizione al governo chiedendo più soldi per non cambiare niente in un sistema con tante anti-economie e diseconomie è una cosa molto diversa dal farla chiedendo cambiamenti, cioè battendosi per una idea più avanzata di sanità.
Oggi nei confronti di uno scenario economico-finanziario, che avverto nei confronti della sanità, con molte incognite, si dovrebbe fare un altro genere di opposizione e andare ben oltre il miliardo ballerino e ben oltre il tradizionale filibustering.
Che il Pd e il resto dell’opposizione non siano in grado di farlo è un problema altrettanto grande quanto quello di un governo che oltre al miliardo ballerino e a qualche buco da attappare, non riesce ad andare.
“Niente tagli alla sanità”, dice Di Maio ospite della Coldiretti (QS 6 ottobre 2018), ma nello stesso tempo Tria dice “pochissimi soldi”. E’ con questa ambiguità che trattato la sanità negli anni passati.
La sanità senza un progetto, cioè a sistema invariante, è, con una surreale cooperazione tra opposizione e governo, come congelata e, considerando il suo stato di incipiente regressività (lasciamo perdere il collasso), essa è congelata comunque a valori finanziari reali irragionevoli.
L’ invarianza, amici miei, costa cara. Ma voi, compreso i gladiatori retard, da questo orecchio non volete sentirci.
Ivan Cavicchi – QUOTIDIANO SANITA
