Si prevede una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24 ore giornaliere permette alla CdC hub di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità. Si avrà un’azione d’équipe tra Medici del ruolo unico di assistenza primaria, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri di Famiglia o Comunità (IFoC), Assistenti Sociali e altri professionisti della salute. IL TESTO
Le Case della Comunità (CdC) Hub sono il luogo fisico, di prossimità e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di salute che richiedono assistenza sanitaria e sociosanitaria a valenza sanitaria, e che presenta i necessari collegamenti con i servizi sociali per gli interventi socioassistenziali.
Le attività garantite dalla CdC hub riguardano assistenza al pubblico e supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti (PUA), assistenza primaria erogata attraverso équipe multiprofessionali e continuità assistenziale, assistenza infermieristica, assistenza specialistica ambulatoriale di primo e secondo livello, assistenza domiciliare, assistenza sanitaria e sociosanitaria, punto prelievi, diagnostica di base, prenotazioni con collegamento al Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione.
Per l’attuazione del modello organizzativo delle Case della Comunità (CdC) Hub previste dal Pnrr e tracciate nel DM 77/2022, Agenas ha pubblicato le Linee di indirizzo con le quali mira a definire un nuovo modello organizzativo per la rete di assistenza sanitaria territoriale, stabilendo standard uniformi su tutto il territorio nazionale.
Il documento è stato redatto da un Gruppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale istituito e coordinato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali – Uosd Sanità Digitale e Telemedicina – e sottoscritto da Agenas, Fnomceo, Fnopi, Fnofi, Fimmg, Snami, Smi, Sumai Assoprof, Cnoas, Comunità di Sant’Egidio.
La CdC hub promuove infatti un modello di intervento integrato e multidisciplinare, in qualità di sede privilegiata per la progettazione e l’erogazione di interventi sanitari e sociosanitari. L’attività dovrà essere organizzata in modo tale da permettere un’azione d’équipe tra Medici del ruolo unico di assistenza primaria, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti – anche nelle loro forme organizzative – Infermieri di Famiglia o Comunità (IFoC), Assistenti Sociali e altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell’ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio Psicologi ambulatoriali interni e dipendenti, Biologi ambulatoriali interni e dipendenti, Ostetrica/o e Professionisti dell’area della Prevenzione, della Riabilitazione e Tecnica.
Secondo gli standard del DM 77/2022, si prevede una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti e CdC spoke e studi professionali dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria e PLS tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali, nel pieno rispetto del principio di prossimità. Le CdC hub diventano le sedi di riferimento in cui effettuare tutte le attività volte a garantire un accesso ed una risposta coordinata ai bisogni della Comunità e la necessaria continuità assistenziale all’interno dei diversi programmi e percorsi di prevenzione e cura.
Nel documento si spiega poi come, al fine di facilitare il primo accesso dei cittadini nella CdC hub, con particolare attenzione alle persone con oltre 75 anni, e favorire l’avvio tempestivo della rilevazione e della valutazione dei bisogni sanitari e sociosanitari, si prevede, al primo accesso nella CdC hub, un primo contatto informativo, di conoscenza e di orientamento rispetto ai servizi presenti ai quali è possibile rivolgersi, svolto dall’IFoC o altro personale appositamente formato. Tale rilevazione è condivisa con il Medico del ruolo unico di assistenza primaria di riferimento, responsabile clinico del paziente per la sua presa in carico integrata e l’elaborazione del Progetto di Assistenza Individuale (PAI).
Nella CdC hub è garantita la:
– presenza infermieristica h 24, 7 giorni su 7.
L’orario di attività articolato nell’arco delle 24 ore giornaliere permette alla CdC hub di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.
Le attività garantite dalla CdC hub riguardano: assistenza al pubblico e supporto amministrativo- organizzativo ai pazienti (PUA), assistenza primaria erogata attraverso équipe multiprofessionali e continuità assistenziale, assistenza infermieristica, assistenza specialistica ambulatoriale di primo e secondo livello, assistenza domiciliare, assistenza sanitaria e sociosanitaria, punto prelievi, diagnostica di base, prenotazioni con collegamento al Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione. Nella seguente tabella vengono sinteticamente descritte le attività che deve svolgere la CdC hub.
Per assicurare l’erogazione delle attività, la CdC hub deve avere la seguente presenza minima di personale:
– personale medico del ruolo unico di assistenza primaria h24;
– 7-11 IFoC;
– 1 assistente sociale del Ssn;
– 5-8 unità di personale di supporto (sociosanitario, amministrativo);
– un numero congruo di ore di specialisti ambulatoriali interni e dipendenti in base ai bisogni di salute del territorio.
Le CdC hub possono ospitare forme associative e/o studi medici della medicina generale. L’assistenza sanitaria h24 è garantita da personale medico e infermieristico che dispone delle competenze professionali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.
Inoltre, considerando il bacino di utenza massimo della CdC hub pari a 50.000 abitanti, ad ogni CdC hub afferiscono funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN). Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.
Tutte le CdC spoke afferiscono funzionalmente alla CdC hub di riferimento e devono garantire la presenza medica e infermieristica h12, 6 giorni su 7, nel rispetto dei requisiti e degli standard minimi previsti dal DM 77/2022.
In merito all’assistenza infermieristica, la CdC hub al fine di assicurare i servizi dovrà essere dotata di 7-11 IFoC organizzati secondo il seguente modello:
– 1 Coordinatore infermieristico;
– 2-3 IFoC per le attività ambulatoriali legate alla cronicità;
– 3-5 IFoC per le attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute;
– 1-2 IFoC per l’assistenza domiciliare di base, le attività di prevenzione e la teleassistenza;
– un ulteriore numero di infermieri a seconda del volume di attività prevista per le altre attività all’interno della CdC hub.
Gli IFoC impegnati nelle attività ambulatoriali delle CdC hub operano nell’ambito dei servizi dedicati alla cronicità per le patologie ad elevata prevalenza, quindi monitorano il percorso assistenziale, contribuendo alla programmazione delle attività anche attraverso l’utilizzo di strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza. Inoltre, gli IFoC forniscono assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti e con tutti i servizi aziendali.
Gli IFoC impegnati nelle attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute collaborano all’intercettazione e alla valutazione del bisogno di salute e a favorire l’accessibilità e l’orientamento ai servizi. Inoltre, svolgono tale attività nell’ambito del PUA e delle UVM, nonché promuovono l’integrazione con i servizi sociali, collaborando con gli assistenti sociali e gli altri professionisti presenti nel PUA e con tutta la rete di offerta compresa la funzione di raccordo con il Terzo Settore. Inoltre, l’IFoC svolge una funzione di orientamento della Comunità e interagisce con le risorse formali e informali e concorre a realizzare la rete del welfare di Comunità/generativo.
Gli IFoC impegnati nell’assistenza domiciliare di base, in collaborazione con i medici e i professionisti della salute, svolgono interventi/prestazioni assistenziali domiciliari coerentemente con il PAI, in presenza o da remoto, anche attraverso l’uso di strumenti di telemedicina, con il coinvolgimento, ove occorra, del personale di supporto. Inoltre, contribuiscono alla valutazione dei bisogni del singolo e della famiglia ed erogano l’assistenza infermieristica, facilitando, per le situazioni assistenziali a medio-alta complessità, l’attivazione della rete territoriale e dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Per la gestione integrata di bisogni legati alla perdita di capacità e autonomia funzionale si raccordano con i fisioterapisti e i logopedisti, in coerenza con il PAI/PRI definito.
A titolo esemplificativo, di seguito è riportata una stima del bacino di utenza medio oggetto delle attività di assistenza domiciliare di base erogate dalla CdC hub. Tenendo conto che il bacino di utenza della CdC hub è 50.000 persone e che gli over 65 sono circa il 24% della popolazione generale, ogni CdC hub assicura assistenza a circa 12.000 persone over 65. Stimando che di questi almeno il 10% (1.200 assistiti) sarà assistito a domicilio e che il 60% degli assistiti a domicilio necessita di cure domiciliari di base, la CdC hub dovrà organizzare tali servizi su un bacino di utenza di circa 720 persone over 65.
L’assistente sociale è il professionista sociosanitario della CdC hub che agisce negli interventi di valutazione (o di rilevazione) degli aspetti sociali che influiscono sui bisogni di salute e nei percorsi integrati di presa in carico con attenzione alla persona, alla famiglia e al contesto di relazione e sociale nel quale è inserita e in rapporto all’ambiente. La figura dell’assistente sociale svolge la propria attività con la Comunità occupandosi della lettura delle risorse e delle problematiche presenti in un dato territorio nonché della promozione di risposte comunitarie e partecipate; agisce nell’organizzazione e attivazione di processi di integrazione sociosanitaria, interni ed esterni alla CdC hub. In particolare, assicura gli opportuni raccordi tra i servizi sanitari e sociosanitari ed i servizi sociali, sia a livello operativo nella costruzione di progetti personalizzati ai bisogni di salute, sia a livello organizzativo per la definizione di protocolli e percorsi che richiedono azioni congiunte tra sistema sanitario e sociosanitario e sistema sociale degli ATS/enti locali.
Quanto ai requisiti che dovranno essere garantiti in termini di strumentazione, dotazione obbligatoria per ogni CdC hub è il carrello di emergenza. Nel carrello di emergenza deve essere presente l’attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e per la rianimazione cardiopolmonare di base (pallone autoespansibile, corredato di maschere facciali e cannule orofaringee, sfigmomanometro e fonendoscopio, laccio emostatico, siringhe e farmaci di pronto intervento, materiale per medicazione e kit per suture). Nel caso in cui vengano effettuate ricerche diagnostiche con manovre complesse, oltre alla dotazione di cui sopra, devono essere presenti: sistema di monitoraggio ECG e parametri vitali, defibrillatore semi-automatico e pulsiossimetro.
In ogni CdC hub deve essere garantita la presenza della seguente strumentazione diagnostica, anche finalizzata alla gestione e al monitoraggio delle patologie a maggiore prevalenza:
– ecografo;
– elettrocardiografo;
– event recorder;
– holter pressorio PA;
– holter cardiaco;
– retinoscopio;
– dermatoscopio;
– PoCT;
– OCT;
– pulsossimetro;
– spirometro.
Relativamente alla formazione, si spiega che saranno necessari momenti formativi locali e nazionali rivolti a tutti gli attori coinvolti, anche attraverso l’erogazione di crediti ECM, con lo scopo di rendere il più omogeneo possibile, pur nel rispetto delle diversità geografiche ed organizzative delle varie realtà locali, il modello organizzativo a livello nazionale. La formazione dovrà tener conto anche dell’evoluzione del contesto epidemiologico e normativo di riferimento, anche in termini di innovazione tecnologica.
12 giugno 2024
