II “Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020” sia umana che veterinaria costituisce un documento di indirizzo per il contrasto dell’AMR a livello nazionale, regionale e locale. Gli obiettivi generali della strategia qui proposta sono la riduzione della frequenza delle infezioni da microrganismi resistenti agli antibiotici e la riduzione della frequenza di infezioni associate all’assistenza sanitaria ospedaliera e comunitaria.
“Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020”. L’Italia si adegua al contesto internazionale e la Stato-Regioni del 2 novembre scorso ha approvato il documento che prevede una valutazione e un monitoraggio tra due anni.
IL PIANO
II Piano costituisce un documento di indirizzo per ii contrasto dell’AMR a livello nazionale, regionale e locale. Gli obiettivi generali della strategia qui proposta sono:
• ridurre la frequenza delle infezioni da microrganismi resistenti agli antibiotici
• ridurre la frequenza di infezioni associate all’assistenza sanitaria ospedaliera e comunitaria
Per monitorare i progressi nel raggiungimento di questi obiettivi e, quindi, l’impatto del piano e della strategia nazionale, sono stati selezionati alcuni indicatori sintetici nel settore della sorveglianza del consumo di antibiotici, delle infezioni correlate all’assistenza e della percentuale di microrganismi multi resistenti in ambito umano e veterinario.
Per contrastare efficacemente ii fenomeno dell’AMR, secondo il Piano sono necessari interventi sui diversi settori interessati dal fenomeno, orientati ai molteplici determinanti e in grado di promuovere l’interazione e ii coordinamento efficace delle azioni ai diversi livelli (nazionale, regionale, locale).
Data la complessità del fenomeno, condizione indispensabile per ii governo delle azioni elencate nel piano nei diversi capitoli è quindi la realizzazione di iniziative in grado di garantire:
• la partecipazione attiva di tutte le istituzioni interessate a livello nazionale, regionale e locale
• l’individuazione delle risorse necessarie
• il monitoraggio puntuale di quanta ottenuto e la ridefinizione periodica degli obiettivi e delle azioni in ragione dei risultati evidenziati.
Obiettivo generale è assicurare l’avvio, ii mantenimento nel tempo e ii monitoraggio della strategia nazionale.
Quelli a breve termine (2017-2018) sono:
• assicurare ii contributo delle diverse istituzioni centrali (Ministero della Salute, Iss, Aifa, Agenas, Centri di Referenza Nazionali/Laboratori Nazionale di Riferimento, altre che verranno eventualmente individuate) e regionali (Conferenza delle Regioni, Tavoli tecnici inter-regionali) alla implementazione e al coordinamento delle attività previste dal Piano;
• definire e reperire le risorse necessarie:
• assicurare ii monitoraggio del Piano e ii suo aggiornamento periodico.
Obiettivi a lungo termine invece (fino al 2020) sono:
• garantire che tutte le Regioni, in tutti i contesti appropriati, abbiano avviato programmi di contrasto dell’AMR secondo le indicazioni del Piano;
• promuovere l’intersettorialità delle azioni di contrasto dell’AMR tra gli Assessorati regionali coinvolti nella gestione della tematica e, a livello locale, nelle Aziende 5anitarie, in particolare tra medicina umana e veterinaria, tra i diversi servizi, sia preventivi che assistenziali a livello ospedaliero e territoriale, includendo anche ii settore zootecnico e quello degli animali da compagnia.
Per raggiungere gli obiettivi verranno attuate una serie di azioni.
A livello centrale:
a. preparazione e adozione di un documento operativo che definisca le responsabilità delle diverse istituzioni centrali (varie Dg del Ministero della Salute, Iss, Agenas, Aifa, Centri di Referenza Nazionali/Laboratori Nazionali di Riferimento) nella implementazione delle attività previste dal Piano (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
b. individuazione a livello nazionale di risorse dedicate all’attuazione del Piano e vincolate al raggiungimento degli obiettivi prefissati (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
c. attivazione, all’interno della DgPrev del Ministero della Salute di un Gruppo tecnico di coordinamento, monitoraggio e aggiornamento del Piano e della Strategia nazionale di contrasto dell’AMR, responsabile anche di informare sullo stato di avanzamento le istituzioni competenti (entro 6 mesi dall’approvazione de! Piano);
d. definizione di un sistema di monitoraggio del Piano da parte del Gruppo tecnico, per garantire che, al termine de! periodo di vigenza del Piano, tutte le Regioni, in tutti i contesti appropriati, abbiano programmi attivi di contrasto dell’AMR (uso responsabile di antibiotici e prevenzione delle infezioni e della relativa trasmissione) secondo le indicazioni del presente Piano (entro 12 mesi dall’approvazione del Piano);
e. individuazione di azioni efficaci da promuovere in tutte le Regioni per l’attivazione delle linee operative previste (entro il 2018);
f. definizione delle strategie di collaborazione per migliorare l’inter-settorialità delle azioni di contrasto dell’antimicrobico-resistenza tra gli assessorati regionali coinvolti nella gestione della tematica e a livello locale (entro il 2019).
A livello regionale le azioni previste sono:
a. identificazione di un referente regionale per ii contrasto dell’AMR, responsabile de! coordinamento, dell’implementazione e del monitoraggio del Piano a livello regionale (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
b. istituzione di un Gruppo tecnico di coordinamento e monitoraggio del Piano e delta Strategia di contrasto dell’AMR a livello regionale, che includa i referenti delle diverse componenti operative del Piano stesso, che sia coordinato dal referente regionale del Piano e sia responsabile di informare sullo stato di avanzamento le istituzioni competenti (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
c. recepimento dei documenti emanati a livello nazionale (fare riferimento alle specifiche scadenze);
d. identificazione delle modalità di implementazione delle azioni di piano a livello regionale (fare riferimento alle specifiche scadenze);
e. costruzione del sistema di monitoraggio regionale (entro il 2018);
f. partecipazione alla predisposizione delle linee strategiche e dei documenti attuativi nazionali (in coerenza con la tempistica fissata a livello nazionale).
Per monitorare ii raggiungimento degli obiettivi, sono previsti alcuni indicatori.
A livello centrale:
1. Predisposizione del documento che definisce le responsabilità delle diverse istituzioni nazionali (entro 6 mesi dall’approvazione de! piano);
2. individuazione delle risorse necessarie per l’attuazione delle azioni prioritarie a tutti i livelli, (entro 6 mesi dall’approvazione del piano);
3. attivazione del Gruppo tecnico di coordinamento, monitoraggio e aggiornamento del Piano e della Strategia nazionale di contrasto dell’AMR (in coerenza con la tempistica fissata a livello nazionale);
4. elaborazione, d’intesa con le regioni, dello strumento nazionale per monitorare l’attuazione del PNCAR a livello regionale (in coerenza con la tempistica fissata a livello nazionale);
5. Disponibilità di rapporti annuali di monitoraggio del piano (2020).
A livello regionale:
1. identificazione di un referente regionale per ii contrasto dell’AMR (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
2. istituzione di un Gruppo tecnico regionale di coordinamento e monitoraggio (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
3. disponibilità di rapporti annuali di monitoraggio del piano (2020);
4. documento regionale annuale di individuazione delle azioni efficaci a contrastare problemi rilevati a livello regionale e di promozione dell’inter-settorialità degli interventi (dal 2020).
La sorveglianza del consumo di antibiotici nel settore umano
In accordo con le raccomandazioni dell’Oms, i consumi di farmaci vengono misurati secondo valori di riferimento standard, indicati come Dosi Definite Giornaliere (DDD), che rappresentano “la dose media giornaliera, di mantenimento per un farmaco, nella sua indicazione terapeutica principale in pazienti adulti .
II consumo in DDD e generalmente espresso come “DDD/1.000 abitanti die”, cioè come numero media di dosi di farmaco consumate giornalmente ogni 1.000 abitanti.
In Italia, l’erogazione dei farmaci da parte del Ssn avviene principalmente attraverso due canali: l’assistenza farmaceutica convenzionata (canale farmacie aperte al pubblico) e l’assistenza farmaceutica ospedaliera, legata agli acquisti diretti da parte delle Strutture sanitarie pubbliche.
In ambito nazionale l’uso di antibiotici è monitorato dal Rapporto sull’Uso dei Farmaci in Italia, noto come ii Rapporto OsMed, realizzato dall’Osservatorio nazionale sull’impiego dei Medicinali (OsMed).
II consumo nazionale di antibiotici a carico del SSN nel 2015 (comprendente sia ii setting territoriale che ospedaliero) è pari a 22,8 dosi giornaliere ogni mille abitanti, con una riduzione rispetto al 2014 del -2,7%. In generale, le analisi di consumo rappresentate in questo rapporto includono sia l’erogazione in regime di assistenza convenzionata (consumo SSN farmacie territoriali), che l’acquisto da parte delle strutture ospedaliere pubbliche.
Parallelamente ai consumi, anche la spesa per questa categoria di farmaci ha fatto registrare una riduzione rispetto all’anno precedente del 3,2%, per un valore pro-capite pari a 14,77 euro. Tale diminuzione e stata registrata in quasi tutte le Regioni italiane, anche se i consumi continuano a mostrare
un’ampia variabilita regionale, caratterizzata da un gradiente Nord-Centro-Sud. I maggiori consumi di antibiotici (penicilline, macrolidi e chinoloni) sono stati rilevati in Campania, Puglia, Calabria e Abruzzo, mentre i consumi piu bassi sono stati registrati in P.A. di Balzano, Liguria, Friuli Venezia Giulia e Veneta.
Tale variabilita non è giustificata da differenze epidemiologiche che possano spiegare ii differente ricorso agli antibiotici.
Negli ultimi anni i consumi e la spesa hanno subito una leggera flessione e questo induce a ritenere che la modifica di comportamenti non corretti possa passare anche attraverso iniziative di comunicazione, come quelle che l’AIFA ormai realizza a livello nazionale da alcuni anni.
Alcune attività per ridurre il consumo e l’uso inappropriato di antibiotici in ambito umano e veterinario sono state realizzate nel nostro Paese e sono descritte in altri capitoli del Piano, quali l’adesione alla campagna di comunicazione promossa annualmente dall’ECDC e la predisposizione di linee guida profilassi chirurgica peri-operatoria.
L’uso corretto degli antibiotici in ambito umano ha alcuni obiettivi generici come quello di promuovere l’uso appropriato e consapevole degli antimicrobici con conseguente riduzione delle resistenze associate.
Ci sono poi alcuni obiettivi a breve termine, tra cui: armonizzare a livello nazionale le strategie per l’uso appropriato di antibiotici in ambito umano, integrandole con quelle di controllo delle infezioni correlate all’assistenza, a livello ospedaliero, residenziale e comunitario, tenendo conto delle indicazioni dell’ECDC e di altre linee guida nazionali/internazionali di riferimento; rendere specifici e sostenibili i programmi di antimicrobial stewardship nei diversi ambiti assistenziali; migliorare le conoscenze e ii livello di consapevolezza sull’uso appropriato di antibiotici in tutti gli ambiti assistenziali e per tutte le figure assistenziali (vedere capitolo sulla formazione); promuovere nei cittadini la consapevolezza dell’importanza di un uso responsabile di antibiotici (vedere capitolo sulla comunicazione); assicurare meccanismi di governo dei nuovi antibiotici al momento della loro introduzione sul mercato.
Tra gli obiettivi a lungo termine invece è previsto: migliorare e adeguare costantemente alle evidenze scientifiche disponibili le indicazioni nazionali sull’uso appropriato di antibiotici per la profilassi e ii trattamento delle infezioni, che tengano conto della epidemiologia delle antibiotico-resistenze in comunità, strutture residenziali per anziani, ospedale; promuovere e supportare la prescrizione appropriata anche mediante potenziamento della diagnostica microbiologica per le infezioni da patogeni antibiotico-resistenti; promuovere interventi utili a ridurre ii fenomeno dell’utilizzo di antibiotici “avanzati” a domicilio; armonizzare a livello nazionale le strategie di intervento su temi prioritari (infezioni delle alte vie respiratorie, infezioni urinarie, utilizzo inappropriato di fluorochinoloni, ecc.
Il tutto deve avvenire con una serie di azioni da mettere in campo:
A livello centrale:
a. aggiornamento e valutazione a intervalli predefiniti (ogni 3 anni) del Piano nazionale per l’uso appropriato degli antibiotici che individui priorità/azioni/ standard e indicatori; comprenda tutti i diversi contesti assistenziali (territorio, ospedale, strutture residenziali); includa indicazioni su come integrare azioni mirate per ii buon uso degli antibiotici con azioni per prevenire la diffusione di infezioni; includa azioni per la comunicazione ai cittadini/ pazienti (entro il 2018);
b. identificazione delle istituzioni responsabili delle diverse fasi di attuazione (Ministero della Salute, Iss, Aifa, Agenas) e le risorse necessarie (entro il 2018);
c. definizione del core minimo di competenze, attività e relative risorse necessarie per l’attuazione di programmi di antimicrobial stewardship nei diversi ambiti assistenziali (entro il 2018);
d. identificazione e messa in atto di azioni utili a promuovere l’implementazione del piano nazionale per l’uso appropriate di antibiotici, in particolare (entro il 2018): promuovere programmi formativi per assicurare la disponibilità di un numero sufficiente di esperti di programmi di antimicrobial stewardship; favorire la disponibilità di supporto microbiologico adeguato attraverso un potenziamento dei servizi di diagnostica microbiologica e la promozione dell’uso di test per la diagnosi rapida dei patogeni responsabili e del loro profilo di antibiotico-resistenza nel luogo di assistenza (ad esempio test rapidi per la diagnosi di infezione da streptococco-emolitico negli ambulatori pediatrici); individuare una lista di indicatori per monitorare l’adesione alle politiche e strategie indicate dal Piano nazionale e selezionare quelli da includere nella griglia di valutazione dei LEA per monitorare le azioni regionali di promozione dell’uso appropriate di antibiotici;
e. emanazione di raccomandazioni nazionali per l’uso appropriate di antibiotici (entro il 2020): aggiornamento delle linee guida gia esistenti a livello nazionale (profilassi antibiotica peri-operatoria) sulla base dei dati di sorveglianza e delle piu recenti evidenze scientifiche; individuazione delle aree che necessitano di specifiche raccomandazioni/Linee Guida nazionali, secondo una scala di priorità; predisposizione delle raccomandazioni/Linee Guida nazionali su temi specifici e aggiornamento periodico.
f. promozione della diffusione nella pratica di tecnologie informatiche utili a supportare la prescrizione appropriata (alert, sistemi esperti, cartelle cliniche informatizzate con sistemi di prescrizione elettronica, ecc.) (entro il 2020);
g. promozione di interventi utili a ridurre ii fenomeno dell’utilizzo di antibiotici “avanzati” a domicilio da precedenti prescrizioni (numero di dosi per confezione corrispondente alla prescrizione, vendita di dosi unitarie, ecc.) (entro il 2020);
h. implementazione di programmi nazionali di intervento su temi prioritari, quali (entro il 2019):promozione dell’uso appropriate di antibiotici nelle infezioni delle alte vie respiratorie, sia in età pediatrica che negli adulti; promozione dell’uso appropriate di antibiotici nelle infezioni delle basse vie urinarie; promozione dell’uso appropriate di antibiotici per la profilassi antibiotica peri-operatoria (entro il 2018); altri temi identificati come prioritari (ad esempio uso inappropriate di fluorochinoloni).
i. sviluppo di sorveglianze specifiche (ad es. la sorveglianza della profilassi antibiotica peri-operatoria38 } che possano fornire dati utili al monitoraggio di programmi di intervento nazionali su temi prioritari (entro il 2019).
Le azioni regionali invece sono:
a. individuazione di un referente regionale, che faccia parte del gruppo di coordinamento regionale, che promuova anche ii confronto tra regioni e la condivisione di buone pratiche (entro 6 mesi dall’approvazione del Piano);
b. contributo all’implementazione degli aggiornamenti a stesura del Piano nazionale (in coerenza con la tempistica fissata a livello nazionale);
c. predisposizione di un piano regionale collegato con ii Piano nazionale (integrato con ii PRP e ii programma di controllo delle infezioni correlate all’assistenza), con standard e indicatori, da aggiornare ogni 3 anni (entro il 2018);
d. partecipazione alla individuazione degli indicatori per l’uso appropriato di antibiotici da introdurre nella griglia LEA (entro il 2018);
e. emanazione di un documento regionale sull’organizzazione per l’antimicrobial stewardship (entro il 2018);
f. partecipazione attiva ai programmi nazionali di implementazione di linee guida su temi prioritari (in coerenza con la tempistica fissata a livello nazionale);
g. promozione della diffusione nella pratica di tecnologie informatiche utili a supportare la prescrizione appropriata (a livello ospedaliero: alert, sistemi esperti, cartelle cliniche informatizzate con sistemi di prescrizione elettronica, ecc.) (entro il 2020);
h. implementazione, a livello territoriale, di sistemi per ii monitoraggio dell’appropriatezza terapeutica a livello di singolo prescrittore e della pratica degli audit (clinici ed organizzativi) sulla prescrizione di antibiotici (entro il 2019).
Quotidiano sanità – 3 novembre 2017
