di Daniela d’Angela (Crea Sanità, Università degli studi Roma Tor Vergata). I Servizi sanitari di Veneto, Pa di Trento, Toscana, Piemonte con Performance nell’area dell’ “eccellenza”, Liguria, Valle d’Aosta, Abruzzo, Sardegna, Sicilia, Molise, Puglia, Calabria, Campania con Performance “critiche” e le restanti nell’area “intermedia”. Lo studio
Sono i risultati presentati nella quarta edizione del ranking dei Servizi sanitari regionali, elaborata nell’ambito del progetto “Una misura di Performance dei Ssr”, condotta dal Crea Sanità, il consorzio per la Ricerca economica applicata in Sanità dell’Università degli studi di Roma “Tor Vergata”.
Il progetto ha come obiettivo quello di contribuire alla valutazione della performance dei servizi sanitari e, parallelamente, anche allo sviluppo di metodologie di valutazione innovative. Si tratta, infatti, di un metodo di valutazione multi-dimensionale, che “media” le prospettive di cui i diversi stakeholder del sistema sono portatori.
Il metodo di valutazione si avvale del competente contributo di un panel qualificato di rappresentanti di diversi stakeholder: “Utenti”, “Management aziendale”, “Professioni sanitarie”, “Istituzioni” e “Industria medicale”. Oltre che della partnership, e al contributo incondizionato, offerto da un gruppo di aziende del settore medicale. Quest’anno il panel di esperti è stato ulteriormente ampliato fino a contare 83 componenti, così come il set di indicatori da cui son stati selezionati quelli ritenuti dal panel maggiormente rappresentativi della Performance dei Ssr.
Il metodo di ricerca 2016. Il panel, che si è riunito il 22 giugno scorso, ha selezionato 12 indicatori, partendo da un set iniziale di 144, prescelti dal team di ricerca del Crea Sanità per le loro caratteristiche di standardizzabilità e rilevanza, poi ridottosi a 22 dopo una prima selezione effettuata a distanza dalla quale sono stati preselezionati quelli votati da almeno il 20% dei membri del panel. I singoli componenti del panel, adiuvati da un sistema informatico web-based sviluppato ad hoc dal Crea Sanità, hanno successivamente partecipato a un processo di elicitazione, prima delle preferenze in tema di utilità/valore attribuito ai livelli dei vari indicatori; quindi della potenziale “sostituibilità” del contributo che gli outcome prodotti dai diversi indicatori portano al risultato finale.
Ogni membro del panel ha effettuato le valutazioni singolarmente, utilizzando procedure computer assisted; le risposte sono state elaborate da un applicativo (Logical decision®) che, mediante l’implementazione di funzioni di utilità multi-attributo, permette di produrre una sintesi, espressa da una misura unica di performance. Cinque indicatori erano stati già scelti nell’edizione precedente, quattro nella seconda e sei nella prima; “Spesa sanitaria totale pro-capite standardizzata” e “Quota ricoveri ospedalieri ordinari in acuzie con Drg inappropriati” sono indicatori ritenuti rappresentativi della performance in tutte le edizioni del progetto.
Novità e conferme. Confrontando i risultati con quelli della precedente annualità, in questa quarta edizione,pur confermandosi l’importanza della Dimensione Sociale, si è osservata una riduzione del suo contributo, che è sceso al 24,4% (dal 27,6%). Di contro è continuato ad aumentare il contributo della Dimensione Esiti (27,0%) e quella Economico-Finanziaria che ha raggiunto il 24,1% (dal 20,5% nell’ultima edizione). Infine la Dimensione Appropriatezza passa al 25,2% dal 24,9% della precedente edizione.
Per la categoria degli Utenti, Esiti e Appropriatezza contribuiscono per quasi il 55% alla misura della performance del sistema sanitario (30,2% e 23,6% rispettivamente); la Dimensione Sociale e quella Economico-Finanziaria, rispettivamente il 23,5% e il 22,7 per cento. Degna di nota la grande attenzione che in questa edizione gli Utenti hanno attribuito alla dimensione Esiti, che rispetto alla precedente ha guadagnato ben il 12 per cento.
Le Professioni sanitarie danno importanza soprattutto al Sociale (27,5%), all’Appropriatezza (25,9), agli Esiti (23,9%) e, infine, dalla Dimensione Economica-Finanziaria (22,7%).
Per il Management aziendale è la Dimensione Esiti che contribuisce in maggior misura alla Performance (26,8%), seguita dal Sociale (24,8%), dalla Dimensione Economico-Finanziaria (24,7%) e dall’Appropriatezza (23,8%).
I rappresentanti delle Istituzioni sembrano invece attribuire maggior importanza alla Dimensione Appropriatezza, il 27,4%, poi agli Esiti con il 27,2%, alla Dimensione Economico-Finanziaria che ha raggiunto il 24,3% a fronte del 15,4% della precedente edizione). La dimensione Sociale contribuisce per il 21,1 per cento. Gli appartenenti all’Industria, analogamente a quanto espresso nelle edizioni precedenti, mantengono un atteggiamento di sostanziale neutralità fra le varie Dimensioni, attribuendo loro pressoché lo stesso peso.
Analizzando i risultati negli anni, emerge chiaramente come il contributo delle singole Dimensioni vari nel tempo: come tendenza generale osserviamo che, a eccezione della categoria Industria, che ha mantenuto una attribuzione di neutralità alle dimensioni sin dall’inizio, per le altre stiamo assistendo a una progressiva riduzione delle differenze di peso attribuite alle diverse Dimensioni.
Dalla seconda edizione in poi, riscontriamo come la Dimensione Sociale e quella Economico-Finanziaria abbiano ridotto il loro peso, cedendolo progressivamente a Esiti e Appropriatezza.
In particolare gli Utenti hanno spostato negli anni la loro attenzione dal Sociale verso gli Esiti: fenomeno probabilmente associato allo sviluppo dell’empowerment dei pazienti.
Per i Professionisti sanitari, Sociale e Appropriatezza si sono confermate essere le Dimensioni più importanti, a parte la parentesi, probabilmente attribuibile all’introduzione del decreto sulla Spending Review, che aveva spostato l’attenzione (anche dei Professionisti) sulla Dimensione Economico-Finanziaria (edizione del 2014). Il peso di tale Dimensione si è poi ridotto, probabilmente in parallelo alla luce della riduzione dei disavanzi economico-finanziari dei sistemi sanitari regionali, mantenendosi comunque al di sopra del 22% nelle ultime due edizioni.
Per il Management aziendale è aumentata negli anni l’attenzione per il Sociale e gli Esiti: fenomeno, il primo, che proviamo a spiegare con l’ormai evidente difficoltà delle famiglie ad accedere alle prestazioni sociali, spesso a pagamento; difficoltà che il Management di un’azienda sanitaria si trova a dover comunque “gestire”; il secondo fenomeno è certamente legato alla sempre maggior presenza di sistemi di valutazione degli Esiti, che a cascata vengono ribaltati sugli obiettivi che il Management è tenuto a raggiungere.
I rappresentanti delle Istituzioni hanno invece spostato negli anni la loro attenzione su Appropriatezza ed Esiti, riducendo quella per il Sociale; il fenomeno è probabilmente spiegabile con l’acquisizione di una crescente consapevolezza da parte delle Istituzioni della possibilità che l’intervento su quelle due aree automaticamente “liberi” risorse, riducendo così le problematiche sociali di rinuncia alle cure e gli elevati carichi sulle famiglie in termini di spesa sanitaria privata out of pocket. Gli appartenenti alla categoria Industria invece hanno coerentemente mantenuto negli anni un atteggiamento abbastanza neutrale, equi-pesando le quattro dimensioni della Performance dei Ssr. Posta pari a 1 la performance “ottimale”, convenzionalmente definita come quella di un’ipotetica Regione capace di registrare i migliori livelli di performance individuati dal panel in tutti gli indicatori prescelti, l’indice complessivo di performance oscilla da un massimo di 0,63 del Veneto a un minimo di 0,33 della Campania.
Si conferma anche in questa edizione un atteggiamento “prudenziale” da parte dei componenti del panel nella valutazione delle performance attuali, che porta a valutare il risultato migliore nell’ordine del 60% della performance “ideale”.
Eccellenze. A quattro Ssr (l’area “dell’eccellenza”) è associato una misura di performance sensibilmente superiore al 57%, con modeste variazioni intra gruppo (Veneto, Pa di Trento, Toscana, Piemonte); seguono altre 8 (Friuli Venezia Giulia, Pa di Bolzano, Lombardia, Basilicata, Umbria, Emilia Romagna, Marche, Lazio), con livello abbastanza omogeneo e prestazioni nel range 52-55 per cento.
Area flop. Per le ultime 9, convenzionalmente l’area “critica”, (Liguria, Valle d’Aosta, Abruzzo, Sardegna, Sicilia, Molise, Puglia, Calabria, Campania) si intravede uno “scalino” (negativo) della Performance, registrando valori che scendono progressivamente fino allo 0,33 dell’ultima.
I gruppi non sono “nuovi”, ma è interessante notare che, ad esempio, una Regione gravata da un grave deficit come il Lazio, mediando le varie Dimensioni si ritenga abbia performance migliori di altre finanziariamente più “sane”.
Date le differenti prospettive di cui sono portatori i differenti stakeholder, le valutazioni delle performance dei Ssr sono da considerarsi “medie” di valutazioni che si modificano a seconda della Categoria.
Si noti che per alcuni Ssr la “posizione” rimane stabile indipendentemente dalla prospettiva della Categoria; per altri la posizione varia a seconda della Categoria presa in analisi, rimanendo però più o meno sempre nella stessa “area di merito”. Per questa ragione possiamo giudicarle valutazioni quantitativamente diverse, ma con un giudizio complessivo qualitativamente omogeneo.
Dal punto di vista “Utenti”. Rispetto alla classifica generale, per gli Utenti il Ssr di Bolzano scavalca la Toscana, entrando nell’area d’eccellenza, e facendo passare quest’ultima nell’area intermedia. Il FriuliVG perde una posizione diventando sesta; il Ssr pugliese ne recupera due, non uscendo però dall’area “critica”. Restano invece invariate le ultime due posizioni di Calabria e Campania.
Per le Professioni sanitarie le modifiche nel ranking risultano sostanzialmente “inter-area”. Rispetto alla classifica generale, la Pa di Bolzano perde tre posizioni, restando sempre nell’area intermedia, come anche la Lombardia che perde quattro posti e diventa undicesima. Per il Management aziendale si confermano la prima e ultima posizione; si registrano invece modifiche di posizioni, ma per nessun Ssr cambia l’area di afferenza.
Per i rappresentanti delle Istituzioni, il Veneto mantiene la prima posizione, seguita poi da Trento e dalla Toscana. Il Ssr friulano perde due posizioni rispetto alla valutazione complessiva, restando comunque nell’area intermedia, e quello lucano ne perde cinque raggiungendo la tredicesima posizione ed entrando così nell’area “critica”.
Nelle ultime tre posizioni, si registra un cambiamento nella terz’ultima posizione, con il Molise che prende il posto della Calabria, che balza al diciassettesimo posto. Un cambiamento rilevante riguarda il Lazio, che recupera ben sette posizioni, restando sempre nell’area intermedia ma in una posizione prossima all’area dell’eccellenza. La Basilicata recupera sei posizioni diventando seconda, mentre la Pa di Trento abbandona l’area di “eccellenza” entrando in quella intermedia. La Lombardia perde una posizione restando comunque nell’area intermedia.
Complessivamente quindi il ranking dei Ssr varia, a seconda della prospettiva adottata, ma in maniera più significativa per le Regioni che occupano le posizioni centrali: Valle d’Aosta, Basilicata, Umbria e Marche.
Fra le migliori il Veneto, che conserva la prima posizione in tutte le prospettive, mentre fra le ultime la Campania cede la posizione alla Calabria solo nella prospettiva dell’Industria. La Pa di Trento segue in generale il Veneto, anche se perde qualche posizione secondo le prospettive dell’Industria e delle Professioni sanitarie (che hanno dato più peso agli indicatori di spesa sanitaria che, com’è noto, registrano valori elevati nella Pa di Trento). La valutazione sulla Basilicata è notevolmente migliore secondo le prospettive dell’Industria e delle Professioni sanitarie. Le Marche sono valutate meglio della media dalle Istituzioni, le Professioni sanitarie e gli Utenti. Non possiamo non sottolineare come anche il diverso contributo delle varie Dimensioni di Performance si dimostri variabile nel tempo: dinamica coerentemente legata all’evoluzione del contesto istituzionale e politico.
Quest’ultimo non sembra, invece, influenzare l’andamento della funzione valore dei singoli indicatori, ovvero del valore relativo attribuito alle determinazioni numeriche degli indicatori, che rimane stabile in quasi tutti gli indicatori (quattro su cinque di quelli confermatisi nelle varie annualità). In altri termini, rimane stabile il “valore” attribuito ai singoli indicatori, mentre è “dinamico” il peso relativo ad essi attribuito nella determinazione della Performance complessiva.
Negli anni continuiamo ad assistere a un processo di progressivo spostamento dell’“interesse” dall’efficienza tecnica verso le dimensioni dell’efficienza allocativa e della qualità. Il fenomeno è associato tanto alla crescente consapevolezza a livello politico del complessivo risanamento finanziario operato negli ultimi anni, in particolar modo nelle Regioni in piano di rientro, quanto alla crescente mole di informazioni disponibili sugli esiti e in generale sulla qualità dei servizi, che sensibilizza tutti gli stakeholder verso temi legati alla qualità delle risposte del sistema sanitario pubblico.
In conclusione, giunti ormai alla quarta edizione, possiamo affermare come lo strumento implementato consenta una misura coerente e significativa delle Performance dei Ssr, che tiene conto tanto delle diverse “opinioni” dei diversi stakeholder del sistema, quanto dei cambiamenti indotti dalle modificazioni del contesto politico, ovvero delle priorità che lo stesso stabilisce.
Nonostante i limiti, sostanzialmente legati all’impossibilità ad oggi di “coprire” alcune aree di assistenza, per effetto di una carenza dei flussi informativi, si conferma che la misura di Performance proposta può rappresentare uno strumento finalizzato ad incentivare il miglioramento e la crescita delle Istituzioni sanitarie, nonché a orientare gli interventi di politica sanitaria, ben rappresentando le multidimensionalità dei giudizi, le diverse prospettive degli stakeholder e la dinamica del contesto politico-istituzionale.
Il Sole 24 Ore sanità – 25 ottobre 2016
