L’Aula del Senato ha approvato con 163 sì e 111 no la fiducia chiesta dal Governo sul maxi-emendamento interamente sostitutivo del decreto legge sugli enti locali, ddl n. 1977 (conversione del decreto-legge 19 giugno 2015, n. 78, recante disposizioni urgenti in materia di enti territoriali). Ora il provvedimento, che deve essere convertito in legge entro il 18 agosto, passa all’esame della Camera. Numerose le novità introdotte dalla commissione Bilancio del Senato e riprese nel testo del maxi-emendamento. Tra queste, le norme di attuazione del Patto per la salute 2014-2016 (con i 2,3 miliardi di tagli concordati con le Regioni) e le disposizioni per i concorsi dei dirigenti delle Agenzie fiscali. Recepita l’Intesa Stato-Regioni del 2 luglio 2015. L’accordo sottoscritto faticosamente a inizio luglio trasloca nel Dl Enti locali, a cominciare dal capitolo farmaci per la parte non affidata al tavolo Governo, Regioni, Aifa che entro il 30 settembre dovrà riscrivere le regole di governance.
Dalla farmaceutica si attendono complessivamente 500 milioni di minore spesa su base annua. Il punto di partenza è l’individuazione dei prezzi di riferimento con rimborso massimo tra farmaci terapeuticamente assimilabili. Operazione complessa che l’Aifa dovrà concludere entro il prossimo 30 settembre con una rinegoziazione dei prezzi con le singole imprese. Queste ultime potranno spalmare la riduzione tra i propri medicinali. Senza accordo le industrie rischiano la retrocessione in classe C dei propri prodotti, ma anche il pay back del risparmio atteso. Ma non solo. Per la farmaceutica si prevedono anche la riduzione dei prezzi dei farmaci biotech alla scadenza del brevetto e la revisione dei prezzi per i medicinali sotto procedura di rimborsabilità condizionata (payment-by-result, risk-cost-sharing, sucess free). Per la farmaceutica, d’altra parte, saranno decisive le norme che finiranno nella manovra 2016, che interesseranno anche i farmaci innovativi, a partire da quelli per l’epatite C.
Quanto alla stretta su beni e servizi, per ridurre i prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, gli enti Ssn sono tenuti a proporre ai fornitori, compresi i B&S forniti nell’ambito di contratti derivanti da forme di partnership pubblico-privato – una rinegoziazione dei contratti. Obiettivo, ottenere un abbattimento su base annua del 5,0% del valore complessivo dei contratti in essere. In caso di mancato accordo, entro 30 giorni dalla trasmissione della proposta, gli enti Ssn hanno il diritto di recedere dal contratto senza oneri a proprio carico. È fatta salva anche la possibilità della controparte di recedere entro 30 giorni dalla comunicazione della manifestazione di volontà di operare la riduzione. Per i dispositivi, al fine di garantire il rispetto del tetto regionale di spesa che va fissato entro il 15 settembre 2015 e aggiornato ogni due anni, fermo restando il tetto nazionale al 4,4%, gli enti Ssn sono tenuti a proporre ai propri fornitori una rinegoziazione dei relativi contratti, che abbia l’effetto di ridurre prezzi unitari di fornitura e/o i volumi di acquisto, rispetto a quelli contenuti nei contratti in essere, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto stesso. In caso di mancato accordo, entro 30 giorni dalla trasmissione della proposta gli enti Ssn hanno la facoltà di recedere dal contratto senza oneri di recesso. A decorrere dal 2015, i fornitori di dispositivi sono tenuti a ripianare una quota del valore eccedente il tetto di spesa registrato in ogni Regione: del 40% dello sforamento per quest’anno, del 45% nel 2016 e del 50% dal 2017.
Focus sull’appropriatezza: entro 30 giorni dall’entrata in vigore dell’intesa, vanno indicate le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza. Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni sono a totale carico dell’assistito. Alla prescrizione, il medico riporta sulla ricetta l’indicazione di erogabilità o indicazione prioritaria.
Sotto la lente medici e manager sanitari: il camice bianco che, una volta formato, al controllo risulti aver prescritto al di fuori delle regole di appropriatezza, vedrà ridurre il trattamento economico accessorio se dipendente Ssn o le quote variabili dell’Acn e dell’integrativo regionale se medico convenzionato. La mancata adozione da parte dell’ente Ssn dei provvedimenti nei confronti del prescrittore comporta la responsabilità del direttore generale ed è valutata ai fini dei risultati di gestione e della realizzazione degli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, assegnati al manager dalla Regione.
Di conseguenza, le Regioni e gli enti Ssn ridefiniscono i tetti di spesa annui degli erogatori privati di specialistica ambulatoriale interessati dall’introduzione delle nuove condizioni di appropriatezza: per il 2015 il valore dei contratti è ridotto di almeno l’1% del valore complessivo della spesa 2014. Entro 30 giorni dall’Intesa sono individuati anche i criteri di appropriatezza della riabilitazione in ospedale: riduzioni tariffarie del 50% della tariffa e taglio di oltre il 60% per le giornate sopra-soglia.
QUESTE LE MISURE PER LA SANITÀ:
Razionalizzazione della spesa per beni e servizi, dispositivi medici e farmaci
Beni e servizi. Si prevede la rinegoziazione dei contratti di acquisto in essere, compresi i contratti di concessione di costruzione e gestione, per raggiungere uno sconto medio del 5% su base annua.
Risparmio previsto: 788 milioni nel 2015 e 805 nel 2016, ipotizzando una crescita dell’aggregato di spesa per beni e servizi oggetto della rinegoziazione pari al 2,2% circa.
Da notare come, rispetto a quanto previsto dal documento dell’Intesa Stato Regioni, il risparmio per il 2016 qui previsto è accresciuto di 10 mln.
Dispositivi medici
Anche per i dispositivi medici si prevede una rinegoziazione dei contratti in essere. Questa disposizione dovrebbe consentire di garantire il rispetto del tetto di spesa vigente fissato nella misura del 4,4% tenendo conto che la spesa effettiva pre consuntivata del 2014 si attesta ad un valore superiore di 0,8 punti percentuali, corrispondenti ad uno sfondamento di spesa in valore assoluto pari a circa 899 mln di euro. Alla luce di questo, ipotizzando sulla base del dato storico di una crescita media tendenziale annua del settore pari a circa il 3% e considerando che la riduzione dei valori dei contratti comporterà un effetto graduale nel tempo tale da portare ad un azzeramento del superamento del tetto del 4,4% a decorrere dal 2020, si stima che il risparmio conseguibile dalla rinegoziazione dei contratti possa attestarsi su un valore pari a circa 205 mln nel 2015, corrispondente ad una riduzione della spesa pari al 3,5%, e 544 mln circa a decorrere dal 2016, corrispondente ad una riduzione della spesa tendenziale pari al 9% annuo.
Previsto che le aziende produttrici di dispositivi medici dovranno concorrere in proporzione all’incidenza del proprio fatturato sul totale della spesa, al ripiano dell’eventuale sfondamento del tetto programmato in misura del 40% per il 2015, del 45% nel 2016 e del 50% nel 2017.
Sempre in tema di dispositivi medici si valuta anche il possibile impatto (senza però quantificarlo) che deriverà dall’obbligatorietà per gli enti della P.A. di fatturazione elettronica in vigore dal 31 marzo 2015. Le fatture elettroniche consentiranno di rilevare il codice di repertorio, la quantità ed il prezzo dei dispositivi medici venduti agli enti del Ssn.
E proprio per monitorare il flusso della fatturazione diventerà operativo presso il Ministero della Salute l’osservatorio prezzi dei dispositivi medici per il supporto ed il monitoraggio delle stazioni appaltanti, con il compito di controllare la coerenza dei prezzi a base d’asta rispetto ai prezzi di riferimento definiti da Anac o ai prezzi unitari disponibili nel flusso consumi del Sistema informativo e statistico del Ssn.
Per quanto riguarda i farmaci si prevede poi che, anzichè procedere alla revisione straordinaria del Prontuario farmaceutico nazionale prevista dal decreto Balduzzi del 2012, l’Aifa dovrà, entro il 30 settembre 2015, rinegoziare la riduzione del prezzo di rimborso dei medicinali a carico del Ssn, suddivisi per raggruppamenti terapeuticamente assimilabili in due elenchi distinti per gli equivalenti e i branded.
Anche per quel che riguarda i medicinali biotecnologici, in seguito alla scadenza brevettuale del principio attivo di un farmaco e in assenza dell’avvio di una concomitante procedura di contrattazione del prezzo relativa a un medicinale biosimilare o terapeuticamente assimilabile, l’Ente regolatorio viene incaricato di avviare una nuova procedura di contrattazione finalizzata a ridurre il prezzo di rimborso a carico del Ssn del medicinale biotecnologico.
Il secondo ambito di rinegoziazione riguarda i medicinali commercializzati in Italia con meccanismi di rimborsabilità condizionata nell’ambito dei Registri di monitoraggio Aifa. Dopo due anni di commercializzazione del medicinale, l’Aifa è tenuta a verificare i benefici nell’ambito dei registri. Qualora questi risultassero inferiori rispetto a quelli attesi e fissatti nell’ambito dell’accordo negoziale, l’Agenzia è tenuta ad avviare una nuova procedura di contrattazione finalizzata a ridurre il prezzo di rimborso del medicinale da parte del Ssn.
Riduzione delle prestazioni inappropriate
Governo e Regioni sono convinti che si possa incidere su prestazioni specialistiche e riabilitative non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici. Sarà un decreto ministeriale ad individuare, entro 30 giorni dall’intesa, le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza.
Al di fuori delle condizioni di erogabilità le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito. Per garantire il rispetto delle condizioni prescrittive da parte dei medici, la norma prevede che in caso di comportamenti prescrittivi non conformi alle condizioni e alle indicazioni di cui al decreto ministeriale, si applichino penalizzazioni su alcune componenti retributive del trattamento economico spettante ai medici.
Il risparmio complessivo ammonta a circa 106 mln di euro, a fronte di una riduzione complessiva di prestazioni stimate nel settore pubblico e privato per un valore tariffario di 192 mln di euro.
In relazione a questi interventi le Regioni saranno poi tenute a ridefinire i tetti di spesa annui degli erogatori privati accreditati delle prestazioni di specialistica ambulatoriale assicurando un abbattimento medio dell’1% del valore dei contratti in essere.
Riduzione dei ricoveri di riabilitazione ad alto rischio di inappropriatezza
La misura è volta a ridurre il numero dei ricoveri in regime di riabilitazione ospedaliera potenzialmente inappropriati sotto il profilo clinico e a ridurre le giornate di ricovero oltre quelle definite appropriate.
Per i ricoveri clinicamente inappropriati ordinari e diurni, verrebbe applicata una riduzione pari al 50% della tariffa fissata dalla Regione ovvero sarebbe applicata la tariffa media fissata dalla stessa Regione per i ricoveri di riabilitazione estensiva presso strutture riabilitative extraospedaliere. Per tutti i ricoveri oltre soglia clinicamente appropriati, la remunerazione tariffaria per i ricoveri ordinari e diurni, è ridotta del 60% per le giornate oltre-soglia.
Rideterminazione fondi contrattazione integrativa personale dipendente
L’articolo consente la piena realizzazione del risparmio associato agli effetti connessi alle riorganizzazioni finalizzate al rispetto degli standard ospedalieri che comporteranno un efficientamento della spesa del personale pari a 68 mln di euro annui. La presente norma prevede, infatti, che i risparmi ad essa correlati non confluiscano ai fondi della contrattazione integrativa e, al fine di determinare reali economie per il bilancio aziendale, provvede a mutuare quanto previsto dall’articolo 9 comma 2-bis del Dl 78/2010, la cui valenza è cessata al 31/12/2014, prevedendo espressamente che, a decorrere dal 1° gennaio 2015, l’ammontare complessivo delle risorse destinate annualmente al trattamento accessorio del personale è decurtato definitivamente di un importo pari alle riduzioni derivanti dalla rideterminazione delle strutture operata in attuazione dei suddetti processi di riorganizzazione.
Potenziamento monitoraggio normativa vigente su beni e servizi, ivi compresi dispositivi medici
La norma è diretta a potenziare gli strumenti di monitoraggio del rispetto della normativa in materia di beni e servizi con particolare riferimento agli acquisti effettuati tramite le centrali di acquisto regionali. La norme, inoltre, dispone un potenziamento delle verifiche prevedendo che siano effettuate trimestralmente e in corso d’anno. Da tutto questo non si prevedono nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.
Rideterminazione del livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale
La norma dispone il taglio per il comparto di 2,352 mld di euro a decorrere dal 2015, come previsto dalla legge di stabilità. Il risparmio verrà ottenuto, oltre che da quello già spiegato in precedenza, anche da una serie di altri interventi.
Applicazione dei nuovi standard ospedalieri
Dall’applicazione dei nuovi standard, e in particolare, dall’incremento previsto del tasso di occupazione dei posti letto, dalla riduzione della degenza media e del tasso di ospedalizzazione
Taglio case di cura con meno di 40 posti letto
E’ previsto l’azzeramento dei ricoveri in strutture convenzionate con meno di 40 posti letto (destinate alla chiusura in base ai nuovi standard fatta eccezione per le cliniche monospecialistiche).
Altri risparmi sono previsti sulla spesa per il personale, a seguito della riduzione di strutture complesse e di strutture semplici conseguente al riordino della rete ospedaliera con la conseguente riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa.
La norma, infine, prevede che le regioni, per salvaguardare l’erogazione dei Lea, possano comunque conseguire l’obiettivo economico finanziario a loro carico adottando misure alternative, purché assicurino l’equilibrio del bilancio sanitario con il livello del finanziamento ordinario.
Super Aifa in arrivo. Dalle attuali 389 unità di personale a 630 addetti. L’Agenzia italiana del farmaco, in virtù delle sue funzioni istituzionali «da ultimo incrementate dalla legge di stabilità per il 2015», in deroga alle procedure di mobilità di cui al Dlgs 165/2001 e a ogni altra procedura per l’assorbimento del personale della Pa, potrà indire concorsi per assumere a tempo indeterminato negli anni 2016, 2017 e 2018: non più di 80 unità per anno e comunque nei limiti della dotazione organica in linea con gli standard delle agenzie regolatorie europee. Prorogati al 2017 i contratti di lavoro già in essere.
L’obiettivo principale di questa misura è, come si legge nella Relazione illustrativa dell’emendamento 9.0.2000 che andrà a configurare l’articolo 9-bis del decreto (Organizzazione e finanziamento dell’Agenzia italiana del farmaco), «garantire certezza nei tempi dei processi registrativi e ispettivi, in linea con gli altri Paesi europei, oltre che la trasparenza nelle relative procedure».
L’onere economico derivante dall’incremento di organico viene coperto mediante l’aumento delle tariffe e dei diritti, individuati dalla norma, spettanti ad Aifa per i servizi resi dall’Agenzia. «Si tratta quindi di risorse che non gravano sulla finanza pubblica, in quanto a carico di soggetti privati», si legge ancora nel testo. Il decreto stima l’onere delle nuove assunzioni: 2,75 mln per il 2016, 8,25 mln per il 2017, 13, 75 mln per il 2018 e 16,5 mln dal 2019.
I nuovi 241 addetti saranno così ripartiti: 22 dirigenti di fascia II, 101 dirigenti delle professionalità sanitarie, 118 unità di personale del comparto.
All’aumento di organico corrisponderà un incremento medio del numero di ispezioni del 20% in 3 anni. Restano da individuare le tariffe per le nuove attività attribuite all’Aifa.
Potenziamento dei controlli di profilassi internazionale (art. 9 nonies). Stanziati 3,1 milioni per il 2015 e 2,34 per il 2016 per fronteggiare le emergenze sanitarie relative all’incremento dei flussi migratori che si verificano nell’area mediterranea, oltre che in previsione della grande affluenza di cittadini stranieri in Italia in occasione dell’Expo e del Giubileo straordinario. Ulteriori 1,5 milioni circa sono destinati a potenziare l’attività di programmazione e di monitoraggio del ministero della Salute. I maggiori oneri (poco meno di sette milioni) saranno a carico del programma Fondi di riserva e speciali e Fondo da ripartire del ministero dell’Economia e dall’accantonamento dello stesso dicastero della Salute.
Giubileo: 33,5 milioni e deroga sul personale a tempo determinato (Articolo 9-decies). Per permettere al Lazio e alla città di Roma di fare fronte alle esigenze sanitarie legate all’importante evento del Giubileo e alle migliaia di persone attese durante tutto il prossimo anno, il provvedimento stanzia 33,5 milioni di euro a carico dello Stato a cui si aggiungerà un importo del 5% a carico della Regione per un totale dunque di 35,5 milioni, finalizzato al potenziamento del sistema dell’emergenza –urgenza. Va detto che su questa somma la Regione Lazio dovrà presentare evidenze circa il programma degli interventi da realizzare e su cui occorrerà il parere congiunto dei ministeri della Salute e dell’Economia. Per il dettaglio degli importi struttura per struttura si veda la tabella (Allegato II-Giubileo) correlata all’articolo. Pellegrini provenienti dai Paesi con cui l’Italia non ha accordi in materia sanitaria dovranno pagare un ticket “volontario” di 50 euro per accedere ai servizi, in caso contrario saranno tenuti a corrispondere per le prestazioni ospedaliere erogate in urgenza, le tariffe vigenti nella Regione in cui si trova il presidio.
Inoltre per il biennio 2015-16 saranno sospese le limitazioni sulle assunzioni di personale con contratto a tempo determinato. Per far fronte alle esigenze del Giubileo il fabbisogno professionale ammonta a 64 posti di Dirigenza medica e sanitaria, 264 nel comparto ruolo sanitario e 50 nel comparto tecnico. Si stima, inoltre, un aumento dell’organico dell’Ares di circa 200 unità di personale da assumere sempre a tempo determinato.
Pagamenti tempestivi (Articolo 9-undecies)
Un’altra novità presente negli emendamenti sono le disposizioni finalizzate a dare un colpo di acceleratore ai tempi di pagamento si prevede (ai sensi di quanto previsto nell’Intesa) di concedere anticipazioni in misura dell’80% : alle Regioni, per i finanziamenti in favore degli istituti zooprofilattici sperimentali e alla medicina penitenziaria; agli altri enti che godono dei finanziamenti del Ssn e per i quali non vi siano già specifiche previsioni di anticipazioni di liquidità. Inoltre sempre per accelerare la tempestività dei pagamenti dei fornitori, l’emendamento apre questa possibilità alle università e altri enti.
Il Sole 24 Ore sanità e Quotidiano sanità – 29 luglio 2015